پزشکی از راه دور

پزشکی از راه دور

چکیده:
امروزه فناوری اطلاعات در تمام زمینه ها رسوخ کرده است و چهره بسیاری از پدیده ها را دگرگون ساخته است. در زمینه پزشکی نیز استفاده از این فناوری در حال تبدیل شدن به یک نیاز است.
پزشکی از راه دور در حقیقت یک مفهوم عام است که برای توصیف جنبه های متنوعی از مراقبت های پزشکی از راه دور بکار می رود. ایده اصلی پزشکی از راه دور انتقال اطلاعات از طریق سیگنال های الکتریکی و خودکار کردن خدمات بالینی و گرفتن مشاوره و . . . توسط تجهیزات پزشکی الکترونیکی است.
پزشکی از راه دور اصطلاحی جدید است که در استفاده از اطلاعات الکترونیک و تکنولوژی های ارتباطی برای فراهم آوردن خدمات و حمایت از مصرف کنندگان در زمانی که فاصله ای بین دو گروه خدمات گیرنده و خدمات دهنده وجود داشته باشد تعریف می شود. از جمله اهداف پزشک از راه دور بهبود مراقبت از بیمار، بهبود دسترسی و مراقبت پزشکی برای نواحی روستایی و محروم، دسترسی بهتر به پزشکان جهت مشاوره، در دسترس قرار دادن امکانات برای پزشکان جهت هدایت معاینات خودکار، کاهش هزینه های مراقبت های پزشکی، ایجاد خدمات مراقبت پزشکی (در سطح جغرافیایی و جمعیتی وسیع)، کاهش نقل و انتقال بیماران به مراکز درمانی می باشد.پزشکی از راه دور شامل مشاوره از راه دور، آموزش الکترونیکی پایش از راه دور، جراحی از راه دور، درمان امراض پوستی از راه دور، تصویربرداری التراسوند از راه دور، آسیب شناسی از راه دور، درمان اختلالات شناختی از راه دور می باشد امروزه پزشکی از راه دور تا حدی پیشرفت کرده است که امکان انجام جراحی از راه دور نیز به وجود آمده است. یعنی یک جراح حاذق در یک کشور با بهره گیری ازارتباطات اینترنتی بسیار قوی و زیرساخت های فنی دقیق، این امکان را می یابد که در یک اتاق جراحی درکشور دیگری، به وسیله ربات ها، عمل جراحی انجام دهد.
در این گزارش ابتدا به تعریف مفهوم Telemedicine و تاریخچه آن می پردازیم. سپس انواع کاربردهای آن در زمینه های مختلف پزشکی شرح داده می شود. در ادامه به بررسی برخی از فعالیتهای انجام شده در این زمینه در ایران پرداخته شده و نمونه هایی از جدیدترین تجهیزات مربوط به Telemedicine در سطح دنیا نیزمعرفی می گردند. در انتها پیشنهاداتی در این زمینه ارائه شده است.

مقدمه :
پیدایش اینترنت و گسترش آن تغییرات زیادی را در هر علم و صنعتی ایجاد کرده است، علم پزشکی نیز از این قاعده مستثنی نبوده است و اینترنت علاوه بر تأثیراتی که در پیشرفت خود آن داشته است در توسعه و بهبود ارائهٔ خدمات پزشکی نیز تأثیرات بسزایی داشته است. پس از بوجود آمدن کامپیوتر و پیشرفت آن و پس از آن سیستم های اطلاع رسانی پیشرفته از قبیل شبکه های کامپیوتری وجهانی شدن اینترنت همگان به این فکر افتادند که از این سیستم ها برای اطلاع رسانی به سود خود استفاده کنند. در این میان بخش ها ی درمانی نیز به این فکر افتادند تا از طریق اینترنت خدمات بهتری را به کلیه مردم ارائه دهند چون این بخش مهمترین وظیفه را بر عهده داشت. سلامت الکترونیک و ارائه خدمات بهداشتی یکی از زمینه های علم و فناوری است که دارای رشدی فزاینده در زمینه بهداشتی- درمانی در جهان است. در واقع سلامت الکترونیک، یک واژه جدید است که برای توصیف آن نیاز به استفاده ترکیبی از فناوری اطلاعات و ارتباطات الکترونیکی در بخش سلامت و درمان داریم. سلامت الکترونیک روش تازه ای در مراقبت های بهداشتی، تشخیصی و درمانی است که با فرایندهای الکترونیکی و ارتباطی پشتیبانی می شود. در این سیستم همه خدمات بهداشتی اعم از پرونده الکترونیک بیمار، تله مدیسین، پزشکی بر اساس شواهد، اطلاع رسانی به شهروندان، اطلاع رسانی به متخصصان و تیم های مجازی پزشکی ارائه می شود. تله مدیسین پلی ارتباطی میان علوم پزشکی و مهندسی است و در آن جامعه پزشکی از امکانات مهندسی برای ارتقای سطح سلامت جامعه استفاده می کند.

۱- تعریف
تعاریف و اصطلاحات
تعریف زیر برای Telehealth توسط “United States office for the advancement of Telehealth” ارائه شده است: «به کار بردن ارتباطات الکترونیکی و تکنولوژی ارتباطات از راه دور برای انجام و پشتیبانی خدماتی از قبیل:مراقبت های بالینی از راه دور، آموزش وتعلیم دادن در مورد امور تندرستی به متخصصان و بیماران، بهداشت عمومی، اجرا و مدیریت تندرستی.»
Telemedicine عموماً به فعالیت های مربوط به مراقبت از بیماران توجه دارد، در حالیکه Teleheath تمامی انواع فعالیت های در رابطه با تندرستی را شامل می شود. eMedicine هم مفهوم بسیار نزدیکی به Telehealth دارد و در واقع همان Telehealth است با این تفاوت که از طریق اینترنت ارائه می شود. مفهوم کلی در این واقعیت نهفته است که تمام این فعالیت ها انتقال اطلاعات در مورد موضوع های در رابطه با تندرستی است که مابین دو یا چند سایت از طریق تکنولوژی ارتباطات از راه دور انجام می شود.
: Healthcare Provider این عنوان به افراد واشخاصی اطلاق می شود که به نحوی ارائه دهنده خدمات مختلف در زمینه های مربوط به تندرستی و سلامتی می باشند. این مجموعه شامل پزشکان، بیمارستان ها و سازمان ها و مؤسسات ارائه دهنده خدمات پزشکی می باشند.

اجزای Telehealth
Telehealth را می توان به سه قسمت عمده و اصلی تقسیم نمود. این سه قسمت دارای مقداری هم پوشانی با یکدیگر نیز می باشند. این سه عبارتند از: Informatics ،Education ،Telemedicine حال در مورد هر یک توضیحات مختصری داده می شود.
Telemedicine (که می توان گفت تعیین حد و مرز آن از بقیه آسانتر است) عبارت است از مراقبت از بیماران از راه دور از طریق تکنولوژی ارتباطات از راه دور که این مراقبت ها شامل کلیه موارد مربوط به پیگیری وضعیت بهبود بیمار از راه دور از طریق پزشک معالج، تجویز داروها و مشخص کردن کلیه فعالیت هایی که بیمار باید انجام ده (مانند ورزش کردن)، پرسش هایی که بیمار می خواهد از پزشک خود بپرسد و موارد دیگرمی شود.
Education، به آموزش های مربوط به تندرستی و سلامتی اشاره دارد که از راه دور انجام می شوند. در یک تقسیم بندی می توان این آموزش ها، را به دو قسمت آموزش هایی که به Providerها داده می شود و آموزش هایی که به بیماران داده می شود تقسیم کرد. در تقسیم بندی دیگر می توان گفت این آموزش ها به آموزش های مداوم و دنباله دار و یا آموزش های مختصر و مقطعی تقسیم می شوند، که این آموزش ها اگر برای پزشکان و Provider Healthcareها باشند، می توانند برای آموزش دادن دوره های ویژه یا تخصص های مورد نیاز (به صورت آموزش های مداوم و دنباله دار) و یا برای آموزش های مورد نیازدر شرایط اضطراری شیوع یک بیماری یا آموزش های مورد نیاز یک پزشک در موارد جزئی ( به صورت آموزش های جزئی و مقطعی) باشند و اگر برای بیماران باشند عموماً به صورت آموزش های مقطعی می باشند که در مورد یک بیماری خاص باید به آنها داده شود.
Informatics (دانش و مطالعه روش های پردازش و ارسال اطلاعات) است که شامل ذخیره و بازیابی و اتقال اطلاعات را برای انجام اهداف مورد نظر مورد مطالعه قرار می دهد، مانند پایگاه داده های مربوط به فهرست کتب و…

واژه Tele Medicine، نخستین بار در سال ۱۹۲۰ بکار گرفته شد، هرچند رشد کاربری آن در حدود ۱۵ سال پیش آغاز گردیده است. انجمن پزشکی از راه دور بریتانیا، پزشکی از راه دور را چنین تعریف می کند:
” ارائه خدمات درمانی در جایی که فاصله، فاکتور مهمی محسوب می شود، توسط متخصصان حرفه ای با استفاده از تکنولوژی اطلاعات و ارتباطات برای تبادل اطلاعات صحیح در زمینه تشخیص، درمان و پیشگیری بیماری ها و تحقیقات، با بهره گیری از جدید ترین دستاوردها در زمینه خدمات درمانی در راستای تامین هر چه بیشتر سلامت افراد”
پزشکی از راه دور درمان و معالجه پزشکی ای است که از راه دور اعمال می گردد.داده ها و اطلاعات به جای تماس مستقیم از طریق پست الکترونیکی، پست، تلفن و فکس منتقل می شوند. انتقال اطلاعات می تواند بین بیمار و پزشک یا بین پزشکان باشد.
شکل ۱
پزشکی از راه دور مهارتی است که از ابزارهای چند رسانه ای بهره می برد و با استفاده از تعداد زیادی فنآوری روز (تصویر زنده، صدای زنده، داده ها و تصاویر پزشکی، سیستم های ارتباطی، متن ها، عکس ها و پارامترهای حیاتی) مرتبط با پزشکی نوعی استقلال از زمان و مکان در زمینه خدمات پزشکی بوجود می آورد.

• تعریف پزشکی از راه دور
تعریف پزشکی از راه دور
استفاده از فناوری های ارتباط از راه دور جهت ایجاد ارتقاء یا تسریع خدمات سلامت را پزشکی از راه دور می گویند. این سیستم به وسیله بانک های اطلاعاتی، مرتبط ساختن مراکز درمانی و تیم درمان یا انتقال اطلاعات تشخیصی کار می کنم. در واقع پزشکی از راه دور به کاربردن ارتباطات الکترونیکی و فنآوری ارتباطات از راه دور برای انجام و پشتیبانی خدماتی از قبیل مراقبتهای بالینی از راه دور، آموزش و تعلیم دادن در زمینههای مرتبط به تندرستی به متخصصان و بیماران، توسعه بهداشت عمومی و اجرای مدیریت تندرستی است. پزشکی از راه دور یک اصطلاح جدید است که در استفاده از اطلاعات الکترونیک و تکنولوژی های ارتباطی برای فراهم آوردن خدمات و حمایت از مصرف کنندگان در زمانی که فاصله ای بین دو گروه خدمات گیرنده و خدمات دهنده وجود داشته باشد تعریف می شود. در حقیقت یک مفهوم جدید نیست این مفهوم برای سال های متمادی بصورت تلفن و فکس وجود داشته است. این مفهوم قبل از آنکه در سال ۱۹۷۰ توسط توماس برد بصورت پزشکی از راه دور بکار برده شود از ابتدای اختراع تلفن مورد استفاده بوده است. در ابتدا پزشکان سعی نمودند تا صداهای قلبی و ریوی را جهت بررسی توسط تلفن به سایر متخصصین انتقال دهند. این مفهوم شامل طیفی از مشاوره تا مراحل تخصصی تر مثل انجام جراحی از راه دور است. در این روش امکان کنترل و مدیریت بحرانهای ایجاد شده در زمینه بهداشت، درمان و سلامت نیز فراهم می شود. زمانی که به وسیله اینترنت، آزمایش ها و تشخیص های پزشکی درباره یک بیمار ی را در اختیار پزشکی دیگر در آن سوی جهان قرار می دهید و با وی مشورت می کنید، درحقیقت از پزشکی از راه دور استفاده کرده اید یا زمانی که یک پزشک معالج از طریق ارسال یک ایمیل ساده در مورد وضعیت بیماری یکی از بیمارانش با یکی از پزشکان متبحر در قاره ای دیگر مشورت می کند در واقع بخشی از این سیستم را بکار برده است. برقراری ارتباط پزشک و بیمار، معاینه از راه دور به کمک ارسال تصاویر رادیولوژی، ارسال سیگنال های حیاتی و گزارشهای متنی و صوتی شرح حال بیمار از یک سو و ارایه دستورات به صورت متن یا صوت و یا در مواردی خاص همچون جراحی از راه دور بصورت فرامین مکانیکی توسط پزشک، چرخه یک عملیات پزشکی از راه دور را تشکیل می دهد. پزشکی از راه دور مهارتی است که از ابزارهای چند رسانه ای بهره می گیرد و با استفاده از تعداد زیادی فناوری های روز شامل تصویر زنده، صدای زنده، داده ها و تصاویر پزشکی، سیستم های ارتباطی، متن ها، عکس ها و پارامترهای حیاتی مرتبط با پزشکی، می توان خدمات پزشکی را از فاصله دور به مکانی دیگر ارایه داد.

استفاده از اطلاعات پزشکی از طریق تکنولوژی اطلاعات و ارتباطات به منظور مراقبت درمانی با هدف ارتقاء وضعیت سلامت بیمار.
امروزه دیگر مرز مشخصی میان علوم وجود ندارد. تخصص های فراوانی در حد فاصل علوم جای گرفته اند که سلامت الکترونیک و تله مدیسین (پزشکی از راه دور) از جمله آنهاست. در نگاه کلی نمی توان این علم را مختص علوم سلامت یا صرفا در حوزه فناوری اطلاعات دانست . واژه تله مدیسین، نخستین بار در سال ۱۹۲۰ بکار گرفته شد .این واژه برای توصیف جنبه های متنوعی از مراقبت های پزشکی از راه دور بکار می رود.
انجمن تله مدیسین بریتانیا، تله مدیسین را چنین تعریف می کند : ارائه خدمات درمانی در جایی که فاصله، فاکتور مهمی محسوب می شود ، توسط متخصصان حرفه ای با استفاده از فن آوری اطلاعات و ارتباطات برای تبادل اطلاعات صحیح در زمینه تشخیص، درمان و پیشگیری بیماریها و تحقیقات، با بهره گیری از جدیدترین دستاوردها در زمینه خدمات درمانی در راستای تامین هر چه بیشترسلامت افراد.
تله مدیسین یا پزشکی از راه دور روش تازه ای در مراقبت های بهداشتی، تشخیصی و درمانی است که با فرایندهای الکتر ونیکی و ارتباطی پشتیبانی می شود واژه تله مدیسین یا سلامت الکترونیک حدود پانزده سال پیش در کنار واژه هایی همچون پست الکترونیک، دولت الکترونیک و غیره به کار گرفته شد.
منظور از تله مدیسین استفاده از فناوری ارتباطات و اطلاعات در پزشکی است با این هدف که بتوان خدمات پزشکی را از راه دور و بدون نیاز با ارتباط معمول و رودروی بیمار و پزشک ار ائه نمود . مهمترین کاربرد تله مدیسین در مشاوره های الکترونیکی، آموزش، تهیه بانک های اطلاعاتی بیماران، هوش مصنوعی و پشتیبانی مدیریت سیستم های درمانی نیز کاربرد دارد. منظور از تله مدیسین یا پزشکی از راه دور انتقال اطلاعات از طریق سیگنال های الکتریکی و خودکار کردن خدمات بالینی و گرفتن مشاوره با کمک تجهیزات پزشکی الکترونیکی است.
بطور کلی منظور از تله مدیسین استفاده از فناوری ارتباطات و اطلاعات در پزشکی است با این هدف که بتوان خدمات پزشکی را ازراه دور و بدون نیاز به ارتباط معمول و رودرروی بیمار و پزشک ار ائه کرد که این امر مستلزم انتقال متن، تصویر، صوت، ویدئو و یاسیگنال های تبدیل شده الکتریکی است.
سازمان ملل متحد از تله مدیسین برای پایش وضعیت سربازان حافظ صلح استفاده می کند هر چند سربازان پیش از اعزام، معاینه پزشکی می شوند، اما آنها باز هم در معرض بیماریهای بومی مناطق و یا حوادث هستند. زیر ساخت های ارتباط از راه دور، در مناطق هدف، توسعه یافته اند و در نتیجه، سربازان می توانند از طریق ENT و آزمایشگاهی، اولتراسوند و یا تله کنفرانس ارتباط داشته باشند. محدوده خدمات شامل پزشکی، تشخیص های پزشکی و دندانپزشکی، نتایج ECGسپس برای تخصص های جراحی اعصاب، ارتوپدی، بیماریهای پوستی و دیگر بیماریها گسترش خواهد یافت.

 

۲- انواع Telemedicine:
2-۱- زمان حقیقی real time (synchronous)
می تواند به سادگی یک مکالمه تلفنی تا پیچیدگی جراحی روباتیک باشد. در این نوع پزشکی از راه دور نیاز به حضور همزمان دو طرف و برقراری یک لینک ارتباطیreal time بین انها می باشد.از جمله پر کاربردترین اینها تجهیزات کنفرانس ویدیوئی می باشد.وسایل جانبی ای نیز وجود دارند که می توانند به کامپیوتر یا تجهیزات کنفرانس ویدیوئی متصل شوند مانند اتوسکوپ که امکان دیدن داخل گوش بیمار را فراهم میکند یا استتوسکوپ که امکان شنیدن صدای قلب بیمار را می دهد.تخصص های پزشکی که از این نوع پزشکی از راه دور در انها استفاده می شود:
پزشکی داخلی ، توانبخشی ، کاردیولو‍‍‍‍ژی ، اطفال ، زنان و زایمان ، اعصاب .
2-۲- ذخیره و ارسال store-and-forward(asynchronous)
عبارت است از اخذ دیتا های پزشکی (همانند تصاویر پزشکی ، سیگنالهای حیاتی…) و سپس ارسال انها به پزشک یا متخصص برای بررسیoffline. پس به حضور همزمان دو طرف نیازی نیست.تخصص های که در انها از این نوع استفاده می شود:آسیب شناسی ، رادیولوژی، درماتولوژی .

۳- تاریخچه:
در سال ۱۹۵۹ ، Cecil Whittson نخستین برنامه پزشکی از راه دور عملی را راه اندازی کرد. هدف این برنامه، مراقبت از بیماران روانی و آموزش پزشکی بود. برای هدایت برنامه «گروه درمانی» بیماران روانی از ایده پزشکی از راه دور مطرح شده بود. همچنین این سیستم برای تعلیم دانشجویان پزشکی استفاده شده بود. با استفاده از ابزارهای ویدئویی اتاق های کلینیک و کلاس های درس به هم متصل شده بودند و ارتباط نزدیکی بین محیط آموزش و شرایط عملی درمان فراهم شده بود.
در سال ۱۹۶۸ بیمارستان عمومی ماساچوست ارتباط ویدئویی میکروویو را بین بیمارستان و فرودگاه Logan بوستون برقرار کرده بود تا مسافران در صورت لزوم امکان دسترسی سریع به پزشک را داشته باشند. حدود ۱۰۰۰ بیمار از این سیستم استفاده کردند.
در سال ۱۹۷۸ برای تامین پوشش پزشکی نواحی دورافتاده کوئیزلند در استرالیا یک شبکه ماهواره ای راه اندازی شد. پیش از ایجاد این شبکه، مشاوران پزشکی از طریق تلفن، رادیو یا خدمات پزشکی هلیکوپتری برای دسترسی به بیماران استفاده می کردند. هدف اصلی این پروژه ارتقاء میزان دسترسی به مراقبت های پزشکی در مناطق بومی بود.
برای تحقق و کاربرد تله مدیسین در سطح گسترده، می توان ابزارهای زیر را به کار گرفت:
1. شبکه اینترنت، جهت آموزش و دسترسی به اطلاعات پزشکی و مشاوره.
2. واقعیت مجازی با استفاده از شبیه سازها؛ به این ترتیب که افراد با کمک دستگاه های شبیه ساز، به صورت آزمایشی، مهار ت ها و آموزش های لازم را جهت مواجهه با موقعیت های واقعی و حوادث غیرمترقبه، به دست می آورند؛ مانند: شبیه سازی فوریت های پزشکی در میدان های جنگ و یا هنگام وقوع زلزله، سیل، آتش سوزی.
3. استفاده از ویدیو کنفرانس و انجام مشاوره های ویدیویی.
4. استفاده از کامپیوترهای جیبی و PDAها، توسط امدادگران، پزشکان و سایر افراد، جهت ارسال اطلاعات لازم و گرفتن مشاوره های فوری از هر نقطه از جهان.
5. استفاده از لباس های هوشمند، جهت ارسال وضعیت شخص به تیم پزشکی؛ مانند ارسال وضعیت و موقعیت جغرافیایی سربازان و مجروحان جنگی به امدادگران
پیشینه استفاده از فنآوری ارتباطات در فرایند درمان، به اواسط قرن هجدهم باز می گردد. در آن زمان از تلگراف و تلفن برای برقراری ارتباط میان اعضای تیم پزشکی استفاده می شد.
نخستین سازمانی که به طور جدی با مسأله پزشکی از راه دور مواجه شد، سازمان ملی فضانوردی ایالات متحده، ناسا بود. آنها نیاز داشتند که وضعیت سلامت فضانوردان خود را در موقعیت های مختلف کنترل نمایند. فضانوردان به کمک سیستم های پزشکی از راه دور به مراکزی نظیر ایستگاه میر مرتبط می شدند و سپس ارتباط ایستگاه با زمین انجام می شد و متخصصان مراکز درمانی بر روی زمین به کنترل و بررسی وضعیت سلامت فضانوردان می پرداختند. معمولا در مسافرت های فضایی کنفرانس های تصویری برنامه ریزی شده ای به طور خصوصی میان فضانوردان و پزشکانشان برگزار می شد و در این جلسات، پزشکان به بررسی وضعیت جسمانی آنها می پرداختند.
برخی از مراحل این فرایند نیازمند زیرسیستم های سخت افزاری پیچیده هستند، مانند جراحی از راه دور که علاوه بر انتقال متن، صوت و تصویر، نیازمند تبدیل، انتقال و بازخوانی فرامین پیچیده و دقیق مکانیکی است. با این حال بخش هایی از پزشکی از راه دور، مانند مشاوره های پزشکی به سادگی قابل انجام هستند. وقتی که پزشک معالج شما از طریق ارسال یک email ساده در مورد وضعیت بیماری شما با یکی از همکارانش در قاره ای دیگر مشورت می کند، در واقع بخشی از یک سیستم Telemedicine را بکار برده است.

۴- کاربرد اصلی پزشکی از راه دور
پزشکی از راه دور دارای کاربرد متنوع و فن آوری وسیعی است که به منظور افزایش صحت و تندرستی فرد در جامعه صورت گرفته است.این پدیده می تواند با نوع اطلاعات ارسال شده (مانند آزمایشهای کلینیکی و رادیو گرافی ها)، نحوه ارسال این داده مشخص شده و معنی و مفهوم یابد. از پدیده مزبور در موارد زیر می توان استفاده عملی نمود:
• بلایای طبیعی و جنگها
• توسعه بهداشت در نقاط صعبالعبور
• کنترل بیماریهای مزمن
• پروازهای هوایی
• مسافرتهای دریایی درجنگها
• تشخیص، درمان، کنترل، پیگیری و مشاوره
• آموزش ارائه کنندگان خدمت و مردم
• منابع اطلاعاتی پزشکی شامل انواع بانکهای اطلاعاتی و پایگاههای دادههای پزشکی

۵- اهدافTele Medicine:
• بهبود مراقبت از بیمار
• بهبود دسترسی و مراقبت پزشکی برای نواحی روستایی و نواحی محروم
• دسترسی بهتر به پزشکان برای مشاوره
• در دسترس قرار دادن امکانات برای پزشکان جهت هدایت معاینات خودکار
• کاهش هزینه های مراقبت های پزشکی ،انتقال بیمار و اسکان وی در مرکز درمانی
• ایجاد خدمات مراقبت پزشکی (در سطح جغرافیایی و جمعیتی وسیع)
• کاهش نقل و انتقال بیماران به مراکز درمانی
• ایجاد فضای مراقبت مدیریت شده در بیمارستان ها و مراکز درمانی

تاریخچه پزشکی از راه دور
در سال ۱۹۵۹، Cecil Whittson نخستین برنامه پزشکی از راه دور عملی را راه اندازی کرد. هدف این برنامه، مراقبت از بیماران روانی و آموزش پزشکی بود. برای هدایت برنامه «گروه درمانی» بیماران روانی از ایده پزشکی از راه دور مطرح شده بود. همچنین این سیستم برای تعلیم دانشجویان پزشکی استفاده شده بود. با استفاده از ابزارهای ویدئویی اتاق های کلینیک و کلاس های درس به هم متصل شده بودند و ارتباط نزدیکی بین محیط آموزش و شرایط عملی درمان فراهم شده بود.
در سال ۱۹۶۸ بیمارستان عمومی ماساچوست ارتباط ویدئویی میکروویو را بین بیمارستان و فرودگاه Logan بوستون برقرار کرده بود تا مسافران در صورت لزوم امکان دسترسی سریع به پزشک را داشته باشند. حدود ۱۰۰۰ بیمار از این سیستم استفاده کردند.
در سال ۱۹۷۸ برای تامین پوشش پزشکی نواحی دورافتاده کوئیزلند در استرالیا یک شبکه ماهواره ای راه اندازی شد. پیش از ایجاد این شبکه، مشاوران پزشکی از طریق تلفن، رادیو یا خدمات پزشکی هلیکوپتری برای دسترسی به بیماران استفاده می کردند. هدف اصلی این پروژه ارتقاء میزان دسترسی به مراقبت های پزشکی در مناطق بومی بود.
برای تحقق و کاربرد تله مدیسین در سطح گسترده، می توان ابزارهای زیر را به کار گرفت:
1. شبکه اینترنت، جهت آموزش و دسترسی به اطلاعات پزشکی و مشاوره.
2. واقعیت مجازی با استفاده از شبیه سازها؛ به این ترتیب که افراد با کمک دستگاه های شبیه ساز، به صورت آزمایشی، مهار ت ها و آموزش های لازم را جهت مواجهه با موقعیت های واقعی و حوادث غیرمترقبه، به دست می آورند؛ مانند: شبیه سازی فوریت های پزشکی در میدان های جنگ و یا هنگام وقوع زلزله، سیل، آتش سوزی.
3. استفاده از ویدیو کنفرانس و انجام مشاوره های ویدیویی.
4. استفاده از کامپیوترهای جیبی و PDAها، توسط امدادگران، پزشکان و سایر افراد، جهت ارسال اطلاعات لازم و گرفتن مشاوره های فوری از هر نقطه از جهان.
5. استفاده از لباس های هوشمند، جهت ارسال وضعیت شخص به تیم پزشکی؛ مانند ارسال وضعیت و موقعیت جغرافیایی سربازان و مجروحان جنگی به امدادگران
• اهداف تله مدیسین و سلامت الکترونیک :
1. بهبود مراقیت از بیمار
2. بهبود دسترسی و مراقبت پزشکی برای نواحی روستایی و نواحی محروم
3. دسترسی بهتر به پزشکان برای مشاوره
4. در دسترس قراردادن امکانات برای پزشکان جهت هدایت معاینات خودکار
5. کاهش هزینه مراقبت های پزشکی
6. ایجاد خدمات مراقبت پزشکی ( در سطح جغرافیایی و جمعیتی وسیع )
7. کاهش نقل و انتقال بیماران به مراکز درمانی
8. ایجاد فضای مراقبت مدیریت شده در بیمارستان ها و مراکز درمانی
9.روی کشتی، داخل هواپیما
10.مناطق جنگی
11.زندان های دور

۶- مشکلات و موانع :
• افزایش امکان تشخیص نادرست
• هزینه سخت افزار
• نیاز به یک شبکه ارتباطی خوب
• تعلیم و اموزش پرسنل: یک راه حل گنجاندن اموزش Telehealth در برنامه درسی و اموزشی دانشکده های پزشکی است.
• آموزش بیماران و استفاده کنندگان: زیرا بسیاری از مردم در مورد TeleHealth و قابلیتها و محدودیتهای ان اطلاعی ندارند.پس مزایای این سیستم بایستی به نها تعلیم داده شود.
موانع عمده موجود در راه توسعه Telemedicine
با وجود رشد سریع، هنوز موانع مهمی وجود دارند که روی روال عادی کاربرد Telemedicine تأثیر می گذارند. در اینجا به تعدادی از این موانع اشاره می کنیم:
– رسمیت و قانونی بودن :
در بسیاری از مناطق دنیا هنوز پیش زمینه های قانونی برای اجرا و استفاده از خدمات eMedicine وجود ندارد و هنوز مشکلاتی حقوقی وجود دارد که به افراد فعال در این زمینه اجازه فعالیت را نمی دهد و یا از آنها حمایت های لازم را به عمل نمی آورد. با این حال امید است که به تدریج و با گذشت زمان این مشکل به طور کلی از بین برود.
– پهنای باند مورد نیاز :
در Healthcare نیاز زیادی به انتقال اطلاعاتی است که بسیار حجیم و بزرگ هستند (مانند انواع خاصی از عکس ها و فیلم ها). برای این منظور به پهنای باند بسیار زیادی نیاز است (برای مثال برای انتقال نوعی از تصاویر به پهنای باندی در حدود۷۵(Mb/s) نیاز می باشد). واضح است که بسیاری از کشورهای دنیا در تأمین چنین پهنای باندی با مشکل مواجه هستند. به همین منظور متخصصان در این امر سعی می کنند تا همگام با پیشرفت سایر زمینه های ITاین مشکل را نیز برطرف نمایند.
– توسعه سیستم های چند زبانی :
امروزه اکثر خدمات موجود در این زمینه به چند زبان خاص در دنیا محدود می شود و بسیاری از مردم دنیا به دلیل آشنا نبودن با این زبانها از این خدمات محروم می باشند. به همین دلیل برای فراگیر کردن جهانی این خدمات باید این مشکل را از پیش رو برداشت.
– صرفه اقتصادی :
در بسیاری از مناطق دنیا بدلیل نبودن زیرساخت های مناسب در زمینه IT مشکلات اقتصادی زیادی برای پیاده سازی و ارائه خدمات eMedicineوجود دارد و حتی ممکن است اجرای یک طرح در این زمینه باعث ضرر و زیان اقتصادی نیز بشود. به همین دلیل قبل از اجرای هر طرحی در این زمینه باید با صرفه بودن آن را از نظر اقتصادی مورد توجه قرار داد.
– پرداخت وجه خدمات :
در این زمینه نیز مشکلات فراوانی وجود دارد. باید مشخص باشد هزینه های ابتدایی اجرای یک طرح از کجا تأمین می شود و باز پرداخت آنها چگونه است. چگونه می توان هزینه های خدمات را از استفاده کنندگان از این خدمات دریافت کرد. وضعیت پزشکان و مؤسساتی که خدمات خود را از این طریق ارائه می دهند چه می شود و مشکلات بسیار دیگری که باید با یک برنامه ریزی صحیح و ایجاد قانون های مناسب آنها را برطرف نمود.
– الگوهای موجود :
چون از ارائه خدمات Healthcare از طریق اینترنت مدت زیادی نمی گذرد، هنوز الگوهای مناسب و امتحان شده کافی در این زمینه وجود ندارد و باید سعی کرد با گذشت زمان و اجرای الگوهای مختلف، بهترین آنها را شناسایی کرد ودر جامعه اجرا نمود.

– موانع اخلاقی :
چون مردم جهان از گونه های متفاوت و با عقاید مختلف می باشند، هر کدام از آنها برای خود اخلاق ها و ضد اخلاقهای جداگانه دارند. چون در ارائه ی خدمات از طریق اینترنت مرزهای جغرافیایی از بین می روند، ممکن است یک خدمت و یا یک فعالیت پزشکی در منطقه ای از نظر اخلاقی مشکلی نداشته باشد اما در منطقه ای دیگر یک ضد اخلاق باشد(به طور مثال مسئله سقط جنین در یک ایالت امریکا ممنوع و در ایالت دیگر آزاد می باشد).
– وجهه اجتماعی :
باید توجه کرد که قبل از ارائه هر خدمتی از طریق اینترنت و از جمله خدمات Healthcare مردم جامعه را برای پذیرش اینگونه ارائه خدمت آماده نمود. اگر این کار انجام نشود مشکلات زیادی (اقتصادی، اجتماعی و…) بوجود خواهد آمد. برای مثال باید کاری کرد که مردم بپذیرند تا به جای اینکه در هنگام یک بیماری جزئی به مطب یک پزشک یا یک بیمارستان مراجعه کنند، مشکل خود را از طریق اینترنت با پزشک خود در میان بگذارند و به تجویزی که پزشک برای آنها می کند اعتماد کنند.
– تفاوت ها و تضادهای ملیتی و قانونی موجود در جهان :
آخرین مشکلی که به آن اشاره می شود مسئله مهم اختلاف ها و تضادهای ملی است که در زمینه ی قوانین Healthcare وجود دارد. به همین خاطر یک پزشک نمی تواند خدمات یکسانی را در تمام دنیا ارائه دهد، بلکه در ارائه این خدمات همیشه باید کشور و حتی منطقه مورد نظر را مورد توجه قرار دهد. البته این مسئله در کشورهایی که از نظر قانونی و فرهنگی به هم شبیه هستند (مانند کانادا و استرالیا) مشکل ساز نیست، اما در جاهای دیگر می تواند مشکلات زیادی را ایجاد کند. استفاده کنندگان از Telemedicine در افزایش سرعت و پیشرفت آن نقش بسیار زیادی دارند، این به این خاطر است که آنها در استفاده از خدمات Telemedicineبا یک ریسک بزرگ مواجه هستند و آن اعتماد کردن به اینگونه خدمات است. چون این موضوع با سایر موضوعات یک تفاوت عمده دارد و آن این است که در اینجا فعالیت های صورت گرفته بر روی جان بیماران تأثیر مستقیم دارد. البته این ریسک موجود باعث می شود تا مصرف کنندگان از این خدمات سعی کنند تا نقش خود را در این میان به نحو قابل توجهی افزایس دهند و این ممکن نیست مگر با افزایش اطلاعات آنها. به همین خاطر جهت خدمات به سمت خدمات آموزشی کشیده می شود و فعالیت های صورت گرفته در این بخش به نحو قابل توجهی افزایش می یابد.

انواع خدمات Tele Medicine:

۱- مشاوره از راه دور
2- آموزش الکترونیکی
3- پایش از راه دور
4- جراحی از راه دور

۱- مشاوره از راه دور:

شکل۲

مشاوره از راه دور به دلیل سادگی و گستردگی کاربرد، بیشترین سهم از Tele Medicine را به خود اختصاص داده است. از تمام امکانات ارتباطی اعم از تلفن، فاکس، پست الکترونیکی، گفتگوی اینترنتی، صفحه پیغام و.. می توان جهت مشاوره از راه دور بهره جست البته این نکته را باید در نظر داشت که اینترنت، حد و مرزی ندارد و همانقدر که می توان اطلا عات مفید از آن بدست آورد، اطلاعات غلط و نادرست در آن وجود دارد. همیشه باید از اینگونه اطلاعات و نیز پزشکان قلابی و سایت های فاقد اعتبار پزشکی حذر کرد.

۲- آموزش الکترونیکی:
آموزش الکترونیکی به این صورت تعریف می شود : آموزش الکترونیکی عبارتست از بکارگیری ابزارهای فنآوری اطلاعات در امر آموزش و تربیت نیروی انسانی.
ابزارهای فنآوری اطلاعات عبارتند از : کلیه شبکه های کامپیوتری از جمله اینترنت، انواع CD های آموزشی و کلیه نرم افزارها.
طبیعتاً پزشکان برای حضور در کلاس های موجود، ناچارند حوزه خدمت خود را ترک کنند. هزینه زمانی مدت حضور در کلاس ها، به علاوه زمانی را که صرف مسافرت بین شهری یا درون شهری در جهت حضور در کلاس می شود را می توان با استفاده از سیستم های الکترونیکی به طور چشمگیری کاهش داد. همچنین هزینه اقامت و فضای آموزشی به کمک یادگیری الکترونیکی کاهش می یابد.

۳- پایش از راه دور:
ارسال online و یا و offline تصاویر پزشکی، سیگنال های حیاتی بیمار به صورت ویدئوکنفرانس، از روش های عمده پایش از راه دور است. انواع روش های پایش از راه دور عبارتند از:رادیولوژی از راه دور، پاتولوژی از راه دور، کاردیولوژی از راه دور، مراقبت های خانگی از راه دور، و سیستم های دیگری که مانند الکتروگاستروگرافی از راه دور عمومیت کمتری دارند.

۳-۱- رادیولوژی از راه دور:
مفهوم رادیولوژی دیجیتال به وسیله دکتر Paul Capp در اوایل دهه ۱۹۷۰معرفی شد. اما فقدان تکنولوژی لازم مانع توسعه رادیولوژی دیجیتال تا اوایل دهه ۱۹۸۰ شد. یک بخش رادیولوژی دیجیتال از دو قسمت تشکیل شده است قسمت مدیریت اطلاعات رادیولوژی RIS))Radiology Information System و قسمت تصاویر دیجیتال.

شکل ۳

مدیریت اطلاعات رادیولوژی زیر مجموعه مدیریت اطلاعات بیمارستانی Hospital Information System (HIS) است که اطلاعات مربوط به هر بیمار را در بر می گیرد. قسمت تصاویر دیجیتال که به آن سیستم مخابره و آرشیو تصاویر Picture Arching & Communication Systems (PACS) نیز می گویند، شامل گرفتن تصویر، آرشیو تصویر، انتقال تصویر، بازسازی تصاویر، نمایش و پردازش تصاویر است.
PACS، به طور فیزیکی از ترکیب چندین کامپیوتر در رده های مختلف که از از طریق شبکه هم وصل شده اند تشکیل شده است.

شکل ۴- ساختار کلی یک سیستم PACS

۳-۱-۱- سیستم های تصویرگری:
در دو دهه گذشته، شاهد ایجاد و رشد انواع روشهای مختلف تصویر برداری نظیر : اولتراسوند، MRI، رادیوگرافی کامپیوتر(CT)، بوده ایم که همه این روش ها دیجیتال هستند. این روش های تصویربرداری کامپیوتری تنها ۳۰ درصد تصاویر پزشکی را تشکیل می دهند و مابقی تصاویر به وسیله اشعه x گرفته می شوند. تصاویر حاصل از این روش غیر دیجیتال بوده و برای استفاده از آنها در سیستم PACS و رادیولوژی دیجیتال باید به فرمت دیجیتال درآیند که این کار با کمک دیجیتایزرهای (Laser Scanner, Solid State Camera ,Drum Scanner ,Video Camera ,Photodiode detector, Charged Coupled Device) صورت می گیرد.

۳-۱-۲- اخذ داه ها:
یکی از مشکلات سیستم PACS دریافت تصاویر به همراه گزارش آنها از دستگاههای پزشکی است. علت وجود، مشکل ین است که تولید کنندگان دستگاههای تصویر گری استانداردهای موجود را رعایت نمی کنند. برای حل این مشکل ازیک کامپیوتر اخذ داده که در بلوک کلی در قسمت Interface قرار دارد استفاده می شود این کامپیوتر که بین دستگاه و سایر قسمتهای PACS قرار میگیرد باعث ایزوله شدن دستگاه از کل سیستم می شود. این کامپیوتر سه وظیفه اصلی دارد :
• گرفتن داده تصویری از دستگاه تصویر برداری
• تبدیل داده دریافت شده به فرمت استاندارد ACR – NEMA یا DICOM
• ارسال داده های استاندارد به کنترل کننده PACS
3-۱-۳- کنترل کننده PACS:
اجزای اصلی این قسمت عبارتند از : سرویس دهنده پایگاه داده و قسمت آرشیو. بعضی از وظایف و عملکردهای کنترل کننده PACS :
• دریافت تصاویر یک مطالعه پزشکی از کامپیوتر اخذ داده.
• استخراج اطلاعات متن موجود در تصاویر.
• بهنگام کردن اطلاعات مربوط به شبکه سیستم.
• تعیین اینکه تصاویر باید به کدام ایستگاههای نمایش فرستاده شوند.
• بازیابی خودکار تصاویر مقایسه ای از آرشیو.
• تعیین کنتراست و روشنایی بهینه برای نمایش تصاویر.
• فشرده سازی تصاویر.
• آرشیو کردن تصاویر جدید در دیسک های نوری.
• حذف تصاویر آرشیو شده از کامپیوتر اخذداده.
• ایجاد قابلیت بازیابی تصاویر از ایستگاههای کاری مختلف.

۳-۱-۴- نحوه ارتباط :
بطور کلی، یک کامپیوتر برای داشتن ارتباط مخابراتی با وسایل جانبی یا یک کامپیوتر دیگر از استانداردها و پروتکل های خاصی استفاده می کند که برخی از آنها عبارتند از :
استاندارد IEEE 488.1/2
سریال
VXI
SCSI
LAN
در ضمن توپولوژی های متفاوتی برای اتصال کامپیوترها وجود دارد که توپولوژی باس، توپولوژی حلقوی و توپولوژی ستاره نمونه هایی از آن به شمار می رود.

Picture Archiving and Communication Systems (PACS), Radiology
دستگاههای بایگانی و ارتباط تصویری ( PACS )، رادیولوژی
PACS، عبارتند از سیستم های ذخیره و بازیافت تصویری مبتنی بر کامپیوتر که می توانند تصاویر حاصل از چندین روش تصویربرداری تشخیصی مختلف نظیر MRI، CR، رادیوگرافی دیجیتال، آنژیوگرافی دیجیتال، پزشکی هسته ای و اولتراسوند را به صورت تصاویر با فورمت دیجیتال، ذخیره و بازخوانی کنند. PACS، شامل ایستگاههای پرداخت و نمایش تصویری متصل به ابزارهای بایگانی تصویر و توانایی شبکه بندی است. PACS امکان انتقال تصویر دیجیتالی به هر یک از بخشهای شبکه بندی شده بیمارستان یا خارج بیمارستان از طریق شبکه منطقه گسترده ( WAN ) یا اینترنت، دسترسی مستقیم پزشک به تصاویر ذخیره شده و در نتیجه کاهش وابستگی پزشک به تکنسین؛ دسترسی همزمان جراحان، پزشکان مرجع و پرسنل بخش اورژانس به تصاویر و مشاوره متمرکز درباره مقایسه روشهای متعدد را فراهم می سازد. ذخیره تصویر دیجیتالی، می تواند به برطرف شدن مشکلات مرتبط با ذخیره فیلمها نظیر گم شدن فیلمها و برداشت مجدد، نیاز به نسخه برداری از فیلمها، حجم زیاد فیلم و هزینه بالای فیلم نیز کمک کند.
در اغلب موارد، PACS با سیستم اطلاعاتی بیمارستان (HIS) و سیستم اطلاعات رادیولوژی (RIS) در تماس است تا برقراری ارتباط بین تصاویر با اطلاعات جمعیت شناختی بیمار، درآمدها و مخارج وی و عملکردهای اجرایی / اداری و نیز با سیستم تله رادیولوژی جهت انتقال و دریافت تصاویر و اطلاعات بیمار از مناطق دور را تسهیل نماید. همکاری این سیستم ها می تواند ارتباطات بین بخشها را بهبود بخشد و در نهایت ، موجب بهبود کارآیی و کیفیت مراقبت از بیمار در بیمارستان شود.
اصول کار
از آنجا که اغلب سیستم های سفارشی بر اساس سلیقه شخصی کاربران آنها تهیه می شوند شکل ظاهری این سیستمها با یکدیگر متفاوت است. به طور کلی PACS از ابزارهای ارتباطی کامپیوتر میزبان، ابزارهای بایگانی تصویر و ایستگاههای نمایش که با شبکه ارتباطی اتصال می یابند، تشکیل شده است. هر یک از اجزای شبکه، دارای یک کامپیوتر یا پردازشگر است که انتقال تصویر را کنترل می کند. سرعت انتقال به نوع کامپیوتر و روش رسانه شبکه بندی برقرار کننده ارتباط بین این اجزاء بستگی دارد.
می توان PACS را به شکل mini-PACS یا به اندازه متعارف ( full-scale ) مناسب جهت تمام بیمارستان ساخت که نوع اخیر بر حسب اندازه بیمارستان از ۵ تا ۲۰ میلیون دلار هزینه در بردارد. قیمت mini-PACS به طور معمول ۵۰۰ هزار تا یک میلیون دلار است و می توان آن را به صورت سیستم های چند تکه (modular) قابل ارتقاء گسترده خریداری نمود. سپس می توان mini-PACSهای متعدد را ادغام نمود تا شبکه بزرگتری تشکیل گردد.
سیستمهای اطلاعاتی رادیولوژی
( Radiology Information Systems (
یک سیستم اطلاعاتی رادیولوژی (RIS) اعمال زیر را انجام می دهد:
– ثبت و پیگیری بیمار
– زمان بندی معاینه
– گزارش نتایج و تهیه گزارش
– مدیریت آرشیو فیلم
– مدیریت بانک اطلاعاتی و انجام تبدیلات
– حسابرسی و حسابداری
– فکس کردن اتوماتیک گزارشها به پزشکان مرجع
بعضی از RISها مختص به یک روش هستند- به عنوان مثال گزارش ماموگرافی.
اکثر سیستمهای می توانند به سیستم اطلاعاتی بیمارستان متصل شوند تا امکان پذیرش خودکار اطلاعات جمعیت شناسی بیمار، انتقال اطالعات مربوط به معاینه و بازیابی سابقه بیمار را فراهم آورند. RIS می تواند زمان و هزینه لازم برای پردازش اطلاعات را که سابقاً به صورت دستی انجام می شد کاهش دهد. RIS باید قادر باشد به سیستمهای ارتباطی و بایگانی عکس ( PACS ) و سیستمهای تله رادیولوژی متصل گردد تا تشخیص بالینی، اداره تصاویر مربوط به اطلاعات بیمار و کاربردهای آموزشی/تحقیقاتی تسهیل گردد.
سیستمهای تله مدیسین – رادیولوژی
( Telemedicine Systems, Radiology (
سیستمهای تله رادیولوژی ( رادیولوژی از راه دور ) ، انتقال الکترونیکی تصاویر رادیوبیولوژیک و متون مشاوره ای، از محلی به محل دیگر را به عهده دارند.
یستمهای تله رادیولوژی، به نحوی طراحی شده اند که تشخیص و مشاوره سریع توسط متخصصان تصویرسازی را تسهیل نموده و امکان برقراری ارتباط بخشهای مختلف بیمارستان با سایر بخشها، منزل پزشکان یا درمانگاه را از طریق خطوط تلفن، شبکه های دیجیتالی، و / یا انتقال مایکروویو یا ماهواره ای، فراهم می آورند. از آنجا که امکان انتقال داده های تصویری به مسافت هزاران مایل وجود دارد، بیمارستانها و مراکز پزشکی اورژانس دور دست که فاقد رادیولوژیست مقیم می باشند، می توانند تصاویر مربوطه را جهت مرور و تفسیر به رادیولوژی در بیمارستان بزرگتری انتقال دهند تا بررسی و تفسیر مناسبی در این زمینه، صورت گیرد. رادیولوژی از راه دور، امکان مشاوره online دو سویه را فراهم ساخته و این امکان را به رادیولوژیست می دهد که به چندین درمانگاه رادیولوژی مستقل یا مرکز سیار، خدمات رسانی کند بدون آنکه بخش رادیولوژی بیمارستان را ترک نماید. همچنین تله رادیولوژی، توسط ارتش در مواقع جنگ و بوسیله پرسنل پزشکی اورژانس در هنگام بروز بلایای طبیعی، مورد استفاده قرار گرفته و از این طریق تشخیص و درمان اورژانس را بهبود می بخشد.
سیستم های ویدئو کنفرانس، تله مدیسین
video Conferencing Systems, Telemedicine
سیستمهای ویدئوکنفرانس تله مدیسین، به منظور تشخیص و تجویز درمان طبی بیمارانی که در نقاط دور قرار دارند، مشاوره بالینی متخصصین از راه دور ، آموزش پرسنل پزشکی و امور اداری/تجاری مورد استفاده قرار میگیرند. تله مدیسین یا طبابت از مسافت دور، می تواند به اندازه یک مکالمه تلفنی میان پرسنل یا ارسال فاکس از یک متخصص قلب به پزشک مراقبت های اولیه ساده بوده و یا در حد معاینه ویدیوئی همزمان، توسط پزشکانی که صدها مایل از یکدیگر فاصله دارند پیچیده باشد. امروزه، متداولترین مورد مصرف این تکنولوژی، آموزش و مدیریت است. البته موارد استفاده تکنولوژی تله مدیسین رو به افزایش است. امروزه از مواردی که در آنها تصاویر ( مثل تصاویر رادیوگرافی، اسلایدهای پاتولوژی )و دیگر اطلاعات مربوط به بیمار در یک طرف گرفته شده و به سیستم حافظه در سمت دیگر ارسال می گردد تا بعدا مورد بازبینی قرار گیرد، در تله رادیوگرافی، تله پاتولوژی و تله درماتولوژی استفاده می شود.
سیستم های تله مدیسین همچنین در مشاوره های جراحی، چشم پزشکی، دندانپزشکی، کاردیولوژی، روانپزشکی و طب اورژانس مورد استفاده قرار گرفته اند. معاینات بیمار با استفاده از وسایلی نظیر گوشی پزشکی، افتالموسکوپ و دوربینهای معاینه کننده متصل به سیستم تله مدیسین هدایت شده و به طور همزمان به پزشکی که در نقطه ای دور قرار گرفته امکان می دهد به اطلاعات مربوط به معاینات بیمار دسترسی پیدا کرده و با پزشک معاینه کننده، دستیار پزشک و یا پرستار مشاوره نماید.
استفاده از تکنولوژی ویدئوکنفرانس تله مدیسین می تواند هزینه های مسافرت متخصصین و انتقال بیمار و زمان لازم جهت تشخیص بیماری و تصمیم گیری در مورد درمان را کاهش دهد. مفید بودن تکنولوژی تله مدیسین به خصوص در ادغام منابع بالینی سیستمهای بهداشتی-بیمارستانی، غلبه نمودن بر موانع جغرافیایی و کمبود پرسنل پزشکی در هنگام درمان بیماران در سوانح و موقعیت های جنگی و ارائه خدمات مراقبت بهداشتی به بیماران واقع در مناطق ایزوله ( مثل نواحی روستایی و زندانها ) به اثبات رسیده است. انتظار می رود پذیرش و استفاده گسترده تر از تکنولوژی تله مدیسین کیفیت مراقبت را افزایش داده و از هزینه مراقبتهای تخصصی بین المللی بکاهد.

سیستمهای شناسایی و ایمنی بیمار
Patient Identification and Security Systems
وسایل ایمنی بیمار، در مواردی که شیرخواری از اتاق نوزادان بیرون برده شده و یا بیماری گم می گردد، به پرسنل مربوطه هشدار می دهند. وسایل مزبور، جهت استفاده در همه انواع مراکز مراقبت بهداشتی، از جمله بیمارستانها، آسایشگاههای سالمندان و معلولین و مراکز مراقبت دراز مدت و مراکز امدادی طراحی شده اند. پایش بیماران، آ‍زادی عمل بیشتری را برای آنان و نیز پرسنل مراقبتهای بهداشتی فراهم نموده و اجازه می دهد که بیماران احساس استقلال بیشتری داشته باشند. گم شدن و گریختن از جمله پرهزینه ترین خطراتی است که مراکز مراقبت درازمدت با آن مواجه می شوند. خطراتی که سلامتی افراد را تهدید می کند در هر شرایطی که بیماران یا ساکنین مراکز مزبور قادر به حرکت بدون کمک باشند و نیز در موارد اختلال درازمدت با آن مواجه می شوند. خطراتی که سلامتی افراد را تهدید می کند در هر شرایطی که بیماران یا ساکنین مراکز مزبور قادر به حرکت بدون کمک باشند و نیز در موارد اختلال عملکرد شناختی، نظیر آنچه که در دمانس، ضربه مغزی، اختلالات ناشی از دارو یا الکل یا بیماری ذهنی ایجاد می شود وجود دارد. افراد فراری با اشخاصی که گم شده اند از طریق تلاشهای بی هدف، آشکار و غالباً مکرر جهت ترک ساختمان و محوطه آن شناخته می شوند. افراد مستعد گم شدن را باید سریع شناسایی نمود. بیماران مراکز توانبخشی و ساکنین آسایشگاهها که دچار اختلال شناختی هستند ممکن است در مسیر پلکان یا مناطق ناامن سرگردان شوند، ساختمان را به منظور پیداکردن منزل خود یا محیط آشنا ترک نماید و یا در اتاقهای دیگر ساکنین پرسه بزنند. موقعیت نشناسی و سرگردانی ممکن است در ابتدا در محیطهای جدید رخ دهد. دیگر علل سرگردانی عبارتند از : عوارض جانبی داروها، گیجی، استرس، سر و صدا ، تنهایی، حضور در جمعیت و یا در محیطهای ناآشنا و یا وجود توهمات. علاوه بر هزینه های بیمه و دادخواهی های بالقوه، حوادث ایجاد شده برای افراد فراری ممکن است سبب جلب توجه شدید رسانه ها گردیده و شدیداً به حسن شهرت مرکز مراقبت بهداشتی آسیب وارد کند.
وسایل ایمنی شیرخواران، در مواردی که از بخش خصوصی مادران، بخشهای نوزادان، زایمان، مراقبتهای ویژه ( ICU ) نوزادان یا مهد کودک، بیرون برده می شوند، پرسنل مربوطه را آگاه می سازند. همچنین می توان این وسایل را طوری برنامه ریزی کرد که در صورت نزدیک شدن به آسانسور، پلکان و یا قسمتهای خروجی ساختمان هشدار داده و محل کودک نشاندار شده را با فشردن یک دکمه مشخص نمایند.
همه اقدامات جلوگیری از ربوده شدن شیرخوار و کودک، باید علاوه بر طبقات مربوطه به زایمان و نوزادان، طبقات مروبط به اطفال، ICU نوزادان یا اطفال و همه قسمتهای مربوط به مهد کودکها را نیز پوشش دهند. پرسنل مراقبت بهداشتی باید همه نواحی کنترل نشده و نقاطی که به خوبی تحت نظارت نیستند را شناسایی نمایند.
سیستمهای تامین کننده کامپیوتری ورود به دستورات
Computerized Provider Order-Entry Systems
سیستم CPOE، سیستمی شبکه بندی شده است که به استفاده کنندگان امکان می دهد که به طور الکترونیک به دامنه تمام دستوراتی که در محیطهای مبتنی بر کاغذ یافت می شوند، از جمله دستورات دارویی وارد شوند. این سیستم ها همچنین کمک به تصمیم گیری کلینیکی و هشدارهای ایمنی را به طور آن لاین ( پیوسته ) تامین می کنند. استفاده کنندگان مجاز، از یک ایستگاه کاری منفرد یا محلی دور به اطلاعات بالینی منابع متعدد دسترسی پیدا می نمایند. این اطلاعات شامل دستورهای تشخیصی مختص بیمار، مانند تست های آ‍زمایشگاهی و رادیولوژیک؛ دستورات دارویی که استفاده کنندگان می توانند دستورات مزبور را به طور پیوسته ضبط نمایند ( و معمولاً به آن ضبط دستورات دارویی گفته می شود)؛ دستورات پرستاری و دستورات خاص می باشند. می توان از ایستگاه های کاری داخل یک مرکز، نظیر مطب یا منزل پزشک به اطلاعات دستیابی پیدا کرد.
3-۲- پاتولوژی از راه دور:
در این سیستم کافی است، دوربین ویدئویی روی میکروسکوپ آزمایشگاه نصب شود. چون اطلاعات مربوط به رنگ در پاتولوژی مهم است و همچنین چیزی شبیه فیلم رادیو لوژی برای اسکن کردن وجود نداردروش های اسکن کردن تصاویر در رادیولوژی از راه دور در اینجا کاربردی ندارد. از طریق نصب دوربین هر متخصص می توانددر مواقع لزوم، تصویر اسلاید یا لام مورد نظر را روی مانیتور مراکز مورد نظر بفرستد.
از ویدئو میکروسکوپ های دیجیتال نیز می توان برای تهیه تصویر پاتولوژی بهره برد. روش اخذ تصویر دقیقا مشابه گرفتن تصویر توسط یک دوربین عکاسی دیجیتال است. در ایران نیز شرکت بهین پژوهش اقدام به ساخت چنین میکروسکوپ هایی کرده است.

شکل ۵- تصویر حاصل از یک ویدئو میکروسکوپ دیجیتال

۳-۳- کاردیولوژی از راه دور:
در دهه ۷۰ اولین ضربان سازهای پیوندی به کار گرفته شدند که برای نظارت بر نحوه عملکرد آنها به تله متری نیاز بود. امروزه بیماران برای ارسال سیگنال های قلبی به مراکز درمانی، دستگاه های کوچکی همراه خود دارند.

۳-۳-۱- اساس سیستم تله متری:
سیستم تله متری در سه مرحله کار انتقال اطلاعات را انجام می دهد:
• تولید سیگنال (الکتریکی یا غیره)
• تبدیل اطلاعات به فرم مناسب
• انتقال اطلاعات
یک نوع طبقه بندی تله متری بر اساس دستگاه فرستنده انجام می شود. تعداد زیادی از سیستم ها در سه دسته بندی زیر قرار می گیرند:
• مکانیکی
• الکتریکی
• رادیویی
تله متری رادیویی به دلیل عدم محدودیت فاصله، نسبت به دو روش دیگر مزیت دارد.
برای سیستم بیوتله متری دو قسمت عمده در نظر می گیرند:یک فرستنده و یک گیرنده. مثلا انرژی صوت توسط میکروفون ارسال و توسط بلندگو دریافت می شود یا نور توسط یک لامپ ارسال می شود و توسط یک فتوسل دریافت می شود و یا میدان های مغناطیسی توسط کوپل های سیم، ارسال و دریافت می شوند.

۳-۳-۲- سیستم تله متری تک کاناله ECG:

شکل ۶ – بلوک دیاگرام یک سیستم تله متری تک کاناله

بلوک دیاگرام فوق یک سیستم تله متری تک کاناله برای انتقال الکترو کاردیوگرام را نشان می دهد که شامل دو قسمت عمده است:
فرستنده تله متری که از تقویت کننده ECG، اسیلاتورو یک فرستنده UHF تشکیل شده است.
گیرنده تله متری که شامل یک واحد فرکانس بالا و یک دمدولاتور که می تواند الکتروکاردیوگرام را ثبت کند و یک کاردیوسکوپ برای نمایش و یک نوار مغناطیسی برای ذخیره ECG می شود.
• سیستم های مدولاسیون
سیستم های مدولاسیون در تله متری رادیویی سیگنال های بیومدیکال ملزم به استاده از دو مدولاتور هستند. این بدان معنی است که یک subcarrier دارای فرکانس پایین تر باید علاوه بر VHF که باید در نهایت، سیگنال را از فرستنده انتقال دهد، وجود داشته باشد. اساس دو مدولاتور این است که آزادی عمل بیشتری را در انتقال و دریافت سیگنال های بیولوژیکی فرکانس پایین بوجود آورد. Sub modulator
می تواتد از یک سیستم FM و یا یک سیستم PWM باشد. درحالیکه مدولاتور نهایی همواره یک سیستم FM است.
• فرستنده:
سیگنال ECG، با سه الکترود انعطاف پذیر که به قفسه سینه بیمار متصل می شود، گرفته می شود و تقویت شده و برای فرکانس مدوله یک KHz Sub carrier 1 استفاده می شود. سیگنال حاصله با یکی از لیدهای الکترود (RL) که مثل یک آنتن عمل می کند، ساطع می شود.
مدار ورودی فرستنده در مقابل پالس های تقویت شده بزرگ که ممکن است از دفیبریلاسیون حاصل شده باشد محافظت می شود.

• تقویت کننده ورودی ECG:
تقویت کننده ورودی ECG به عنوان یک ac کوپل برای مراحل بعدی می باشد. خازن کوپلاژ فقط ولتاژ dc را محدود نمی کند بلکه فرکانس قطع سیستم را که معمولا Hz 0.4 می باشد را هم محدود می کند.

• گیرنده:
گیرنده از یک تقویت کننده RF یک فیلتر کننده RF و یک حذف کننده فرکانس های تصویری تشکیل شده است.

۳-۳-۳- سیستم تله متری چند کاناله:
حل مشکلات اندازه گیری پزشکی اغلب مستلزم انتقال همزمان چندین پارامتر است. برای این کاربرد سیستم تله متری چند کاناله بکارگرفته می شود.
در این روش اجازه انتقال پارامترها را به طور همزمان که بستگی به تعداد کانال های مورد نیاز دارد، داریم. ECG، ضربان قلب، تعداد تنفس، درجه حرارت و فشار خون از این دسته پارامترها هستند.در تله متری چند کاناله تعداد Sub carrier هایی که استفاده می شود برابر تعداد سیگنال هایی است که دریافت می شود بنابراین هر کانال مدولاتور مخصوص به خود را دارد. واحد RF که برای همه کانال ها یکسان است، فرکانس های مختلف را به باند فرکانسی انتقال تبدیل می کند. به طور مشابه واحد گیرنده، شامل واحد RF و یک دمدولاتور برای هر کانال می باشد. برای سیستم های بیوتله متری چند کاناله، PWM مناسب تر است. برخی سیستم ها به شیفت های فرکانسی موج های حامل حساس نیستند و مصونیت نویز بالایی دارند. سیستم های FM ،هرچند ممکن است توان مصرفی کم و پایداری خطی بالایی داشته باشند ولی بسیار پیچیده و گرانقیمت هستند. تکنیک جداسازس معمولا فیلترهای پیچیده و گرانقیمت می خواهد.

• تکنولوژی Bluetooth:
Bluetoothکه بعضی ها در فارسی آن را به دندانه آبی ترجمه کرده اند. استانداردی برای امواج رادیویی است که که برای ارتباطات بی سیم وسایل الکترونیکی موبایل وثابت استفاده می شود. فرستنده ی Bluetooth درباند فرکانسیISM(Industrial,Scientific,Medical) در۲.۴ گیگاهرتزو مدولاسیونFM باینری کار می کند. اطلاعات در دومدساده و افزوده با سرعتهای به ترتیب ۱و ۲-۳مگابیت بر ثانیه منتقل می شود. در این سیستم یک کانال رادیویی بین یک دسته از وسایل مجهز به Bluetooth تقسیم می شود. یک وسیله مرجع(Master) است که همه را با کلاک و فرکانس خودش سنکرون می کند و بقیه Slave هستند. این شبکه با یک Master وچند Slave یک Piconet است. اگر چندین Piconet را به هم وصل کنیم، یک Scatternet داریم. یکی از راههایی که دستگاه های مجهز به بلوتوس برای جلوگیری از تداخل با سایر دستگاه ها از آن بهره می برند ، ارسال سیگنال های بسیار ضعیف و به کوچکی یک میلی وات است در حالی که تلفن های همراه قدرتمند توانایی ارسال سیگنال هایی به بزرگی ۳ وات را دارند. این خصوصیت ، دامنه ارتباطی بلوتوس را به حدود ۱۰ متر محدود می کند.

 استانداردی برای امواج رادیویی است فرستنده یBluetooth درباند فرکانسیISM (Industrial, Scientific, Medical) در۲.۴ گیگاهرتزو مدولاسیونFM باینری کار می کند.
 دومدساده و افزوده،انتقال با سرعتهای به ترتیب ۱و ۲-۳مگابیت بر ثانیه
 یک وسیله مرجع(Master) است وبقیه .Slave
 یک Master وچند Slave Piconet
 چندین Piconet Scatternet
 برد۱۰متر.
 موانع باید غیرفلزی باشند.
 تداخل، ارتباط رامتوقف نمی کند.
 تله کاردیولوژی با Bluetooth.

اما واقعا اینها چه ربطی به دندان های آبی دارد؟
– هارالد بلوتوس ، پادشاه دانمارک در اواخر قرن دهم میلادی بود. وی دانمارک وبخشی از نروژ را یکپارچه و متحد کرد و مسیحیت را در دانمارک به رسمیت شناخت. انتخاب این نام برای یک استاندارد ، نشاندهنده آن است که چه شرکتهای مهمی از ناحیه اسکاندیناوی و دریای بالتیک در صنعت ارتباطات نقش داشته اند. این نامگذاری با هدف متحد کردن صنعت ارتباطات و رایانه انجام شد.
در مرکز کاردیولوژی ECG بیمار جمع میشود. سپس سیگنال های ECG به یک مودم که از مسافت کوتاه (m 20-10 ) توسط تکنولوژی Bluetooth منتقل می شوند. از آنجا به یک web server فرستاده می شود.
• خطوط ISDN ( Integrated Services Digital Network )
سرویسهای دیجیتالی که می توانند بطور همزمان ویدئو، داده و صوت را پشتیبانی نمایند، در اصطلاح ISDN نامیده میشوند. استانداردهای ISDN توسط اتحادیه بین المللی مخابرات(ITU) تعریف می شود. خطوط ISDN در واقع خطوط تلفن معمولی می باشند.دو نوع ISDN موجود می باشند. دو نوع ISDN موجود می باشد:
• BRI (Basic Rate Interface)
• PRI (Primary Rate Interface)

 BRI
یک خط BRI از دو کانال نوع B و یک کانال نوع D استفاده می کند. هرکانال B دارای سرعتی معادل ۶۴ Kbps می باشد و از این کانالها برای ارسال و دریافت داده و صدا استفاده میشود. کانال نوع D دارای سرعت ۱۶ kbps می باشد و برای برقراری ارتباط سیگنال مورد استفاده قرار می گیرد. بنابراین حداکثر سرعت یک BRI برابر است با 2B+D
2B+D=2×۶۴+۱۶=۱۴۴ Kbps
البته این نوع خط را بیشتر با همان سرعت 2B یعنی ۱۲۸ kbps می شناسند، چون از ترکیب دو کانال B ، یک سرعت ۱۲۸ Kbps ارائه میشود.

شکل۷
کاربردهای BRI:
• با نصب کامل سخت افزاری و نرم افزار مناسب، میتوان یک ویدئو کنفرانس مطلوب را برای فواصل دور با آن اجرا نمود.
• اتصال شبکه های LAN به یکدیگر : بوسیله این خطوط می توان شبکه های LAN را به یکدیگر متصل نمود و یک WAN را تشکیل داد.
• اتصال یک LAN از راه دور: این نیز یکی از قابلیت های جالب ISDN می باشد. فرض کنید که یک شبکه LAN دارید که در مسافت زیادی نسبت به Server قرار دارد و شما می خواهید این شبکه LAN را به سرور خود متصل نمایید. یکی از راههای مناسب جهت این کار استفاده از خطوط ISDN می باشد.
• کاربرد پزشکی: معمولا اتفاق می افتد که بیمارستانها، عکسهای رادیولوژی یک بیمار را به بیمارستان دیگری جهت اطلاع و یا بررسی بیشتر منتقل می نمایند. انجام این کار با استفاده از مودمهای معمولی حدود ۲۱ دقیقه طول می کشد، در حالیکه با استفاده از BRI این زمان به چیزی حدود ۳ دقیقه کاهش می یابد.
• کاربردهای رادیو تلویزیونی: بوسیله سرویسهای ISDN ، ایستگاههای رادیویی می توانند اخبار و رویدادهای ورزشی را از ایستگاههای راه دور گزارش نمایند. نصب و تنظیم آسان به همراه قیمت مناسب، این خطوط را به عنوان جانشینی مناسب برای خطوط استیجاری(Leased Line)، مطرح نموده است.

 PRI
خط PRI دارای ۲۳ کانال نوع B (64 Kbps) و یک کانال D با سرعت ۶۴ Kbps می باشد که مجموعا ۱.۵۴۴ Kbps پهنای باند کل خط می باشد. در آمریکا از این خط بجای خط T1 استفاده میشود.( البته در اروپا تعداد کانالهای B ، ۳۰ عدد می باشد و سرعت کل آن ۲.۰۴۸ Mbps می باشد).

شکل۸
کاربردهای PRI:
• اتصال دو سوئیچ مرکزی( مانند PBX ) به یکدیگر.
• ایجاد ویدئو کنفرانس با کیفیت صوتی و تصویری خوب.
• اتصال شبکه های LAN و تشکیل یک شبکه WAN
مزایای ISDN :
• سرعت انتقال بیشتر.
• به علت دیجیتالی بودن، نویز کمتر.
• زمان برقراری ارتباط کمتر( ۲ تا ۴ ثانیه).
• استفاده از سرویس Caller ID (نشان دادن شماره تماس گیرنده)، برای سرویس های تلفنی.
چون ISDN ، یک سرویس دیجیتال است، بنابراین فاصله استفاده کننده تا مرکز نباید بیش از ۵.۵ km باشد.
3-۳-۴- ارسال سیگنال قلبی از طریق خط تلفن:
این پروژه در قالب پروژه پایانی دوره کارشناسی ارشد مهندس جلیل مظلوم در دانشگاه صنعتی امیرکبیر انجام شده است.
نمونه ای که برای پروژه ساخته شده است شامل یک برد کوچک است که توانایی گرفتن ۱۲ اشتقاق استاندارد سیگنال ECG را دارد و اتصالاتی به الکترودها دارد. این برد علاوه بر گرفتن سیگنال، پردازش هایی از قبیل فیلتر کردن، دیجیتال کردن و تقویت را انجام می دهد و در نهایت این اطلاعات را به صورت تلفنی ارسال می کند.
این دستگاه دارای چند حالت کاری است. در حالت اول دستگاه به محض اتصال به خط تلفن، شروع به شماره گیری می کند. شماره گیری به صورت هوشمند انجام می شود و تمام مراحلی که یک فرد در شماره گیری رعایت می کند، اجرا می شود. در نهایت به محض اتصال، یک ارتباط دو طرفه بین دستگاه و ایستگاه دریافت کننده ایجاد می شود. ایستگاه دریافت، در واقع یک کامپیوتر است که اطلاعات را با بهره گیری از نرم افزاری که توسط سازنده دستگاه طراحی شده است، ذخیره کرده یا نمایش می دهد. بین فرستنده و کامپیوتر دریافت کننده یک سری سیگنال های hand shaking رد و بدل می شود. بعد گرفتن سیگنال و انتقال به صورت online آغاز می شود. در یک حالت کاری دیگر، دستگاه سیگنال را می گیرد و در حافظه خود ذخیره می کند و بعد در زمان نیاز ارسال می کند. از هر اشتقاق ۱۳ ثانیه اطلاعات جمع آوری می شود ولی در زمان مخابره تنها حدود ۶ ثانیه است. در یک حالت کاری دیگر، همین دستگاه بدون خط تلفن و به طور مستقیم کامپیوتر متصل می شود (هر کامپیوتری که نرم افزار مذکور روی آن نصب شود، می تواند از طریق پورت سریال با سیستم کار کند.). دریافت کننده تنها نیاز به یک دستگاه کامپیوتر دارد.
این دستگاه در بیمارستان امام خمینی زیر نظر ۵ متخصص مجرب قلب مورد آزمون قرار گرفته و ۳۰۰ ساعت فعالیت بالینی موفق داشته است و متخصصین مراحل دریافت و ارسال سیگنال و بی تغییر ماندن سیگنال در فرآیند انتقال را تأیید کرده اند.

۳-۳-۵- انتقال سیگنال ضربان قلب از طریق تلفن همراه:
تیمی متشکل از محققان دانشگاه ایلینویز و شرکت Lucent Technologies روشی برای استخراج داده های مربوط به تنفس و قلب انسان از روی سیگنال های تلفن همراه ابداع کرده اند. با این روش می توان این سیگنال ها را از طریق خط تلفن زیر نظر گرفت. ایده آنها بر این است که از گوشی تلفن همرا به عنوان راداری مینیاتوری استفاده کنند که از پدیده داپلر بهره می گیرد. آنها از روی شیفت فرکانسی که در سیگنال دریافتی ایجاد می شود، می توانند جابجایی قفسه سینه و چگونگی آن را تحت نظر بگیرند. از روی این اطلاعات می توان هم درباره چگونگی تنفس و هم در مورد ضربان قلب فرد اطلاعاتی به دست آورد.

۳-۶- مراقبت های خانگی از راه دور:

شکل ۹

بیش از همه افراد مبتلا به بیماری های قلبی و عروقی و ناهنجاری های تنفسی مزمن به اینگونه مراقبت ها نیاز دارند. طرح اولیه سیستم مراقبت های پزشکی از راه دور شامل خانه بیمار به عنوان ایستگاه مرکزی، ایستگاهی برای مراقبین پزشکی متخصص شرکت کننده در طرح و یک سرویس دهنده ارتباطات است.

شکل ۱۰

کمترین وسایل مورد نیاز شامل یک دستگاه جهت ورود اطلاعات (مثل فشارخون) و یک وسیله ارتباطی جهت خروج اطلاعات (خط تلفن) می باشد. در موارد پیشرفته تر وسایلی جهت پایش فاکتورهای حیاتی بیمار، یک سیستم تصویری جهت مشاوره و یک خط تلفن ارتباطی ISDN جهت انتقال همزمان اطلاعات و تصویر وجود دارد.

شکل ۱۱
3-۶-۱- دستگاه بی سیم دسترسی به اطلاعات پزشکی
در این قسمت سیستم Bluemedica شرح داده می شود که برای پزشکان و پرستاران، دسترسی سیار و جمع آوری اطلاعات در بیمارستان را مهیا می سازد. آنها به آخرین اطلاعات بیمار از هر جای بیمارستان، دست پیدا می‎کنند. Bluemedica همیشه قادر به تعیین اطلاعات ذخیره شده درHIS است. یک قسمت از Bluemedica یک مچ بند برای بیمار است که اندازه گیری و جمع آوری اطلاعات سلامتی بیمار و فهرستی از معاینات و پذیرش درمان را فراهم می آورد.
اولین هدف، طراحی یک شبکه محلی برای سیار بودن و دسترسی همگانی به اطلاعات ذخیره شده در سیستم اطلاعات است. برای دسترسی به این هدف از فنآوری Bluetooth استفاده شده است.. سودمندیهای فنآوری Bluetooth عبارتند از: مصرف انرژی کم، تابش امواج الکترومغناطیس کم و درک آسان.
الف) مرور سیستم:

شکل ۱۲- بلوک دیاگرام کلی سیستم Bluemedica

سیستم Bluemedica شامل محتویات زیر ا ست:
• TabletPC:
یک وسیله سیار برای پزشک یا پرستار که برای دسترسی به داده های سیار استفاده میشود. پزشک یا پرستار از TabletPC قابل حمل برای دسترسی و کار با داده های بیمارستان استفاده میکند .این دستگاه مانند یک نوت بوک استاندارد است که میتوان آن را مانند یک تخته گیره‎دار در دست نگه داشت.
TabletPC باید با سیستم عملکردی که اجازه اتصال با استفاده از پروتکل TCP/IP را می دهد، آماده گردد و توانایی استفاده از مدل Bluetooth را داشته باشد
• مچ بند برای بیمار:
وسیله ای برای اندازه گیری و ذخیره داده وضعیت بیمار است و به عنوان یک برنامه ریز عمل می کند. هر بیمار، یک مچ بند می‎گیرد که او در تمام زمانی که در بیمارستان است و در صورت انتخاب در خانه، آن را حمل می کند
مچ بند به TabletPC دکتر از طریق اتصال Bluetooth مرتبط می شود، که مقادیرذخیره شده توسط مچ بند به TabletPC منتقل می شود. حافظه مچ بند نقشی اساسی در شناسایی بیمار (نام)، اطلاعات مهم مانند گروه خونی، داشتن حساسیت ها، اندازه گیری مقادیر و برنامه ریزی داده را دارد.
پروتکل Bluetooth در مچ بند امکان اندازه کوچک و ساده برای به انجام رسیدن سخت افزار در مچ بند را مهیا می سازد.

شکل ۱۳- بلوک دیاگرام مچ بند

• اندازه گیری دما
دمای بدن از طریق تماس مستقیم سنسور دما با پوست بیمار اندازه گیری میشود.این سنسور در سمت داخلی مچ بند واقع می شود و بدین طریق با بازوی بیمار در تماس است.سنسور اندازه‎گیری دمای محیط روی مچ بند قرار دارد.
پس از استفاده ازانواع مختلف سنسورها و بررسی خطاهای اندازه گیری ( به وسیله برنامه شبیه ساز در محیط Matlab ) اکنون از سنسور KTY84130 استفاده می شود که شامل یک RTD است که با V 5/2 تغذیه شده و همراه با یک مقاومت سری ۷/۴ کیلو اهمی است. درا ین مورد خطای اندازه گیری تقریبا ۰.۰۳۵ درجه سانتیگراد است.
• اندازه گیری ضربان
اندازه گیری ضربان بیمار می تواندبر مبنای حجم سنجی انجام شود .دو نوع حجم سنجی در نظر گرفته می شود:حجم سنجی امپدانسی و حجم سنجی فتوالکتریک.
حجم سنجی امپدانسی به صورت غیر مستقیم، مقادیر خون را در خلال یک بخش متحرک بوسیله اندازه گیری متغیرها در امپدانس الکتریکی بافت پوست، روشن می سازد که با ضربان قلب مطابقت دارد. به مانند اندازه گیری به چهار الکترود سیستم با یک جریان منبع نیاز است. الکترودها باید روی بازو یا پا در فاصله ۲۰ تا ۳۰ سانتیمتری قرار بگیرند. که به صورت واضح قرارگیری الکترودها روی محتویات مچ بند اثر می‎گذارند.
• Translation server :
دست یابی همگانی به داده های ذخیره شده در سیستم اطلاعات بیمارستان را مهیا می کند.این قسمت می تواند به صورت مستقل و یا داخل HIS باشد. هدف اصلی دسترسی آسان به داده های ذخیره شده در HIS است.
Translation server شا مل سه بخش است: یک قسمت دستیابی داده در HIS. یک بخش پردازش درخواست ها و فرامین و یک بخش ارسال داده.
• Access point :
Access Point، اتصال به شبکه بی سیم را برای وسایل TabletPC آماده می سازد. این هدف قابل دسترسی از راههای متفاوت می‎باشد. برای اتصال از فنآوری Bluetooth بهره گرفته شده است.
مقدمه
امروزه کشورهای مختلف از نظام سلامت الکترونیک مبتنی بر کارت سلامت بهره مند هستند و انجام و اجرای طرح های مربوط به این کارت در دنیا از حدود دو دهه قبل آغاز شده و روز به روز در حال گسترش است. این در حالی است که خدمات مربوط به کارت های موجود تنها شامل اطلاعات، سوابق وثبت دارو و… است و خدمات مستقیم اندکی را در بر می گیرد و جای خالی تسهیلات پوشش دهنده این فناوری در دنیا به شدت احساس می شود.
در راستای توزیع سلامت کارت ملی در ایران بر آن شدیم تا با تبیین فناوری سامانه آزمایشگاه هوشمند، علاوه بر ارتقای خدمات سلامت کارت، فرهنگ استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات در کشور را ارتقا بخشیم وامکان انجام بی واسطه ی تست های مربوط به پروتئین های خونی، ثبت مستقیم نتایج در سوابق و دریافت توصیه های پزشکی مبتنی بر نتایج را برای کاربران عرصه ی سلامت الکترونیک به ارمغان آوریم. شایان ذکر است که در حال حاضر اغلب این آزمایش ها تنها با مراجعه به مراکز پزشکی-
بهداشتی و صرف هزینه های مالی-زمانی صورت می گیرد، این در حالی است که فناوری آزمایشگاه هوشمند علاوه بر کاهش این هزینه ها و کاهش تردد به مراکز پزشکی، بدون محدودیت زمانی و جغرافیایی در خدمت کاربران قرار می گیرد

اهداف ایجاد سامانه آزمایشگاه هوشمند
1. بهبود دسترسى و مراقبت پزشکى براى نواحى روستایى و محروم
2. کاهش نقل و انتقال بیماران به مراکز درمانى و آزمایشگاه ها افزایش برآیند استفاده ازخدمات شبکه فنآوری اطلاعات و ارتباطات
3. کمک به تسریع روند جایگیزینی شبکه فنآوری اطلاعات و ارتباطات در کشور با نفت
4. در دسترس قرار دادن اطلاعات براى پزشکان جهت هدایت معاینات خودکار
5. تعیین نقشه جغرافیای سلامت کشور
6. ارتقای سطح سلامت ملی
7. کاهش هزینه هاى مراقبت هاى پزشکى و زمانی
8. صرفه جویی در سرمایه ی ملی زمان
9. شفاف سازی و مستندسازی اطلاعات
10. امکان تشخیص پیشگیری قبل از بروز بیماری
11. ایجاد خدمات مراقبت پزشکىدر سطح جغرافیایى و جمعیتى وسیع
12. ارتقای توان رقابتی کشور
13. اشاعه ی فرهنگ استفاده از شبکه فنآوری اطلاعات و ارتباطات

تاریخچه کارت هوشمند سلامت
از اواسط دهه ۱۹۸۰ ، حدود صد پروژه پایلوت استفاده از کارت های هوشمند با اهداف پزشکی عمدتاً در اروپا، جنوب آمریکا، ژاپن و استرالیا به اجرا درآمد. اطلاعات این کارت ها به دو گروه اطلاعات مدیریتی و اطلاعات پزشکی تقسیم شده بود. در اغلب طرح های اولیه، گروه خاصی از بیماران یا بیمار یهای خاصی تحت پوشش در بلژیک برای HEMA CARD قرار می گرفت. به عنوان مثال در فرانسه برای بیماران DIALYBRE CARD ، بیماران خونی در آلمان برای بیماران دیابتی استفاده DIAB CARD ، دیالیزی شده است. تعداد کشورهایی که از نظام سلامت الکترونیک مبتنی بر کارت سلامت بهره مند هستند، زیاد نیست؛ به علاوه گستره کاربری کارت در این کشورها نیز طیف وسیعی از یک مجتمع درمانی کوچک تا یک ایالت و حتی یک کشور را دربر می گیرد، همچنین قابلیت کارت ها از حیث تک منظوره بودن یا کاربری محدود در مقابل چندمنظوره بودن شامل قابلیت هایی مانند کارت درمان، سوابق بیماری ها، سوابق درمان، سوابق بیمه ای، امکان پرداخت هزینه ها، امکان پرداخت حق بیمه و مانند آن نیز متفاوت است.

۳-۴- کارت هوشمند چیست؟
با یک بیان ساده، کارت هوشمند یک رایانه کوچک غیر قابل دست کاری است؛ این رایانه کوچک، دارای یک تراشه است. این تراشه شامل یک واحد پردازشگر مرکزی و مقداری حافظه دائمی است، که در اغلب کارت ها، مقداری از این حافظه، غیرقابل دستکاری (یا در برخى مواقع مخفی) بوده، و بقیه آن برای برنامه هایی که می توانند با کارت ارتباط برقرار کنند، قابل دسترسی است.

کارت هوشمند سلامت
صفحه کلید و صفحه نمایش است. نیروی الکتریسیته لازم برای راه اندازی این رایانه شخصی، از طریق سیستم کارت خوان و در هنگام اتصال کارت به آن تامین می شود. سیستم کارت خوان از طریق ورودی های تعبیه شده روی کارت با این کامپیوتر ارتباط برقرار م یکند. همانند هر کامپیوتر شخصی، کارت های هوشمند دارای سیستم عامل می باشند که در هنگام ساخت کارت در داخل آن ذخیره می شود و این سیستم عامل معمولاً قابل تغییر نیست (هرچند سایر داده های روی کارت بعداً تغییر می کنند یا اضافه می شوند). کارت هوشمند، به دلیل اینکه یک کامپیوتر کامل است، می تواند عملیات رمزنگاری را در درون خود انجام دهد. همه یکی از مهم ترین، «امنیت» این ویژگی ها، باعث شده است که ویژگی های کارت های هوشمند باشد.
تراشه ی بارکدی IBBC چیست؟
نوعى چیپ بارکد پیشرفته که اخیراً به وسیله ى یک گروه تحقیقاتى(متشکل از چندین آزمایشگاه مختلف) ساخته شده، انقلابى در تست هاى تشخیصى پزشکى ایجاد کرده است. در کمتر از ده دقیقه و با کمک یک قطره خون، این چیپ مى تواند غلظت پروتئین هایى همچون پروتئین هایى که به واسطه ى وجود بیمارى هاى قلبى و یا سرطان در خون ظاهر و علامت مشخصه ى این بیمارى ها محسوب مى شوند را تعیین نماید.
IBBC1این وسیله که به معروف است، به وسیله اعضاى مرکز نانو سیستم های زیستی سرطان ۲، کى از هشت مرکز برتر فنآوری نانو سرطان در حد ابعاد یک اسلاید .IBBC 3 ساخته شده است (CCNEs)میکروسکوپى است و جنس آن از شیشه پوشش داده شده با ۱ IBBC (Integrated Blood-Barcode Chip) 2 Nano – systems Biology Cancer Center 3 Nano Technology Cancer Center سیلیکون است.
طراحى سطح این تراشه به گونه اى است که جریان میکرومایع بتواند در آن حرکت کند. پس از آنکه یک قطره خون از این کانال میکروسکوپى به این سیستم وارد شد، پلاسماى غنى از پروتئین جدا شده، زیست مارکرهاى پروتئینى اندازه گیرى مى شود.استفاده از این تراشه، سرعت اندازه گیرى ها را افزایش داده، هزینه ى آن را کاهش مى دهد.
چگونه استفاده از این تراشه موجب کاهش هزینه ها می شود؟
در تست هاى مرسوم، یک یا چندین ویال خونى از بیمار گرفته شده، در آزمایشگاه سانتریفیوژ و به دو بخش سلولى و پلاسمایى تقسیم مى شود، سپس از بخش پلاسمایى براى انجام سنجش هاى پروتئینى استفاده مى شود که کارى سخت و پردردسر است؛ به طورى که اگر باعجله هم انجام شود، چندین ساعت به طول مى انجامد.
هر کیت تشخیصى براى یک پروتئین، ۵۰ دلار هزینه دربردارد. به کمک تراشه IBBC ضمن کاهش زمان و هزینه، امکان سنجش خون هشت نفر بصورت همزمان نیز میسر شده است و در هر بار سنجش، پروتئین هاى زیادى نیز سنجیده مى شود. با ورود خون به آی بی بی سی و دخول آن به کانال میکروسکوپى، پلاسماى آن به کانال هاى باریکى هدایت مى شود که از کانال اصلى منشعب شده است.نحوه ى طراحى این بخش چیپ به گونه اى است که مانند شبکه اى از رزیستور ها جداسازى پلاسما را به نحو مطلوبى انجام مى دهند. در ادامه پلاسما از میان بارکدهایى عبور مى کند که شامل یکسرى خطوط با عرض ۲۰ میکرون هستند.در این جا، بارکدها امکان جداسازى یک پروتئین ویژه را از پلاسما فراهم مى سازند.با پر شدن بارکدها، نور فلورسانس تابیده شده و میزان درخشندگى وابسته به حجم پروتئین خواهد بود و بدین ترتیب غلظت پروتئین مشخص مى شود.

کاربردهای این تراشه تا به امروز
محققان با این فناورى، هورمون HCG را که در هنگام حاملگى تا صد هزار برابر افزایش مى یابد، اندازه گیرى کرده اند. همچنین در بیماران مبتلا به سرطان پروستات و سینه، براى اندازه گیرى زیست مارکرهاى پروتئینى استفاده شده است. این زیست مارکرها در بیماران مختلف متفاوت است؛ مثلاً خانمی که سرطان سینه دارد با آقایی که به سرطان پروستات مبتلاست، زیست مارکرهاى متفاوتى خواهد داشت، همچنین خانمی که سرطان خوش خیم دارد با خانمی که به سرطان بدخیم سینه مبتلاست، زیست مارکرهاى مختلفى خواهد داشت.
بنابراین تشخیص این زیست مارکرها این امکان را به پزشکان مى دهد تا درمان هاى اختصاصى را براى بیماران خود اعمال نمایند و نیز پاسخ بیماران را نسبت به داروها دریابند.
آی بی بی سی هم اکنون در بیماران مبتلا به glioblastoma)نوع پیشرفته اى از تومورهاى مغزى) استفاده مى شود. اطلاعات این تراشه بارکدها با استفاده از اسکنر خوانده شده ودر تحقیقات بیان ژن و پروتئین نیز استفاده مى شود.

نقش آی بی بی سی در سامانه ی آزمایشگاه
خودکار و سیستم مکانیزه ی سلامت
الکترونیک
ایده ی کلی طراحی این دستگاه مبتنی بر سامانه های خودپرداز می باشد که تراشه ی آی بی بی سی در آن (ATM) بانکی ها تعبیه شده است. به طوری که کاربران عرصه سلامت تنها با مراجعه به مقر این دستگاه ها و گذاشتن کارت سلامت خود در ورودی مربوطه وارد سیستم مکانیزه ی سلامت شده و سپس با انتخاب گزینه ی تست مورد نظر و یا چکاپ کلی یک قطره از خون خود در جایگاه مربوطه قرار می دهند، آزمایش مذکور در کمتر از ده دقیقه انجام شده و پاسخ آن به صورت آنلاین در پرونده ی الکترونیکی شخص ثبت می شود و سپس مبتنی بر نتایج آزمایش شخص به طور خودکار هشدار و یا توصیه های پزشکی لازم را دریافت می کند. برای مثال اگر شخصی دچار قند خون بالا باشد از آن آگاه شده و سامانه عوارض این بیماری و راهکارها و توصیه های لازم معمول برای بهبود آن را به شخص عرضه می نماید. در حال حاضر شخص تنها برای انجام یک آزمایش پزشکی دورها ی ساده فاکتورهای خونی به صورت سنتی باید وقت گذارى نموده و دردسرهاى آزمایشگاه تشخیص طبى را تحمل نماید.

چگونگی بکارگیری این تراشه در دستگاه آزمایشگاه خودکار
این تراشه با یک اتصال ساده به سامانه واسکنر موجود در آن متصل می شود و قابلیت تعویض به طور خودکار را دارد به طوری که پس از هر ۸ مراجعه تراشه به طور خودکار جایگزین می شود.
سیستم تعبیه شده بر روی این سامانه به گونها ی است که پس از وارد کردن کارت و انتخاب گزینه مورد نظر درب جایگاه استقرار تراشه باز شده و سپس با بارگیری ورودی بسته شده و فشار لازم جهت رانش گلبول ها به داخل بارکدها به طور خودکار اعمال می شود. پس از خوانده شدن نتایج توسط اسکنر، تحلیل داده ها به صورت برخط وارد سیستم سلامت الکترونیک شده و در سابقه پزشکی فرد ذخیره می شود. سپس شخص از میزان سلامت خود آگاه گشته و میت وند عوارض و آثار داروها در بدن خود را بررسی نماید. در این میان با کارگذاری نوعی برنامه مدون در سیستم می توان عوارض عوامل تشخیصی را برشمرده و راهکارهای پیشگیری د ر سطح فردی را به بیمار ارائه نماید.

ضرورت استفاده ازسامانه آزمایشگاه خودکاردر مناطق روستایی و پوشش طرح سلامت الکترونیکی روستاها
معمولا در مناطق روستایی سطح بهداشت پایینت ر بوده و مراجعه به پزشک تنها در مواقع بروز بیماری صورت می گیرد. این در حالی است که در برخی از روستاها امکان دسترسی به موقع به پزشک و آزمایشگاه نیز فرآهم نمیب اشد و علاوه بر آن بیماری آثار مخرب و جبران ناپذیر خود را بر بدن شخص تحمیل کرده است. روابط عمومی و امور بینا لملل شرکت مخابرات ایران از تجهیز قریب

کارت هوشمند سلامت
به ۱۰ هزار روستاى کشور به دفاتر خدمات ارتباطات و فناورى اطلاعات خبر داد. در این میان با تعبیه یک دستگاه آزمایشگاه خودکار و آموزش دادن اقشار روستانشین به انجام آزمایشات دوره ای در فواصل زمانی مشخص، به میزان چشم گیری سطح سلامت روستاها بالا رفته و همچنین زمینه لازم برای کنترل جغرافیایی سلامت و تبیین راهبردهای لازم جهت پیشگیری در ازای درمان فرآهم می شود.

پایه ریزی طرح آزمایشات پزشکی دوره ای ملی و نقشه جغرافیای سلامت
طرح آزمایشات دورها ی ملی گشایش پنجره ای است به سوی اهداف والای سلامت الکترونیکی در ابعاد جوامع آماری. با پایه ریزی این طرح، دولت الکترونیک تصور دقیق تری از نیازمندی های پزشکی، دارویی حاصل خواهد شد و راهبردهای کامل تری را برای تامین آنها و افزایش متوسط عمر در جمعیت به کار خواهد بست. علاوه بر آن در هر منطقه ی جغرافیایی بنا به شرایط اقلیمی و کشاورزی و تغذیها ی ممکن میزان فاکتورها خونی تحت تاثیر قرار گرفته و هر منطقه، مساعد نوع خاصی از بیماری شود. با ایجاد نقشه ی جغرافیای سلامت امکان کنترل سلامت کشور تا حدچشمگیری بالا رفته و دسترسی پژوهشگران به این اطلاعات نیز آسان تر می گردد. علاوه بر آن با تکرار آزمایشات دورها ی در فواصل معیین آثار تمهیدات اجرا شده در این زمینه، در نقشه ی جغرافیای سلامت پدیدار می گردد.
با ایجاد سایت سلامت ملی، پایگاهی جهت عرضه ی اطلاعات سلامت الکترونیکی در دسترس کاربران عرصه ی الکترونیکی فراهم می شود. به طوری که یک کاربر با ورود به سایت سلامت ملی و وارد کردن کد کارت سلامت خود میت واند سوابق پزشکی خود را به طور منسجم بررسی کرده و بر روی بهداشت و سلامت شخصی خود تمرکز بیشتری نماید. علاوه بر این کاربران سلامت الکترونیکی با ورود به این سایت می توانند از پژوهش های انجام شده در زمینه ی پزشکی و سلامت آگاه شده و سطح دانش فردی جامعه را ارتقا بخشد. در این پایگاه هر کاربر با توجه به سابقه ی پزشکیا ش، در سایت خود هشدارها و توصیه های پزشکی مختص خود را دریافت می دارد و میت واند با پزشکان پیشنهادی در سایت به صورت هم زمان مکاتبه نماید.

۳-۵- مثال های کاربردی پزشکی از راه دور
در این بخش چند نمونه ساده از سیستم های کاربردی پزشکی از راه دور که در عمل مورد استفاده قرار می گیرند ارائه شده است:
پزشکی از راه دور برای درمان امراض پوستی (Teledermatology)
تشخیص بیماری های پوستی از طریق بررسی سوابق بیماری، معاینه و بیوپسی صورت می گیرد. در پزشکی از راه دور برای درمان بیماری های پوستی باید تصاویر رنگی با رزولوشن بالا از محل عارضه تهیه شود. بیوپسی را می توان از طریق پست به مرکز تخصصی ارسال کرد. همچنین در مورد این نوع امراض تعامل زمان حقیقی بین متخصص و بیمار ضروری نیست. در یک مرکز Teledermatology از کاربران خواسته می شود که با دوربین دیجیتال ۶۰۸*۸۳۲ پیکسلی و ۲۴ بیت رنگی تصاویری از محل عارضه پوستی خود تهیه کنند. بررسی توسط ۴ متخصص پوست انجام می شود. در یک مطالعه آماری ۳۰۸ نفر که ۱۰۴ تای آنها بیوپسی هم داشته اند سوابق بیماری و تا ۵ تصویر را فرستاده اند، زمان متوسط بررسی توسط هر پزشک ۶/۲۲ ثانیه بوده است.
تصویرگیری التراسوند از راه دور(Tele-ultrasound)
تصویرگیری التراسوند یک روش ایمن، بدون درد و بدون استفاده از تشعشع است که سخت افزار آن هزینه نسبتاً پایینی هم دارد. اپراتور می تواند نحوه تصویر گیری با تجهیزات التراسوند را به سادگی بیاموزد ولی توانایی تفسیر تصاویر حاصل را ندارد و این کار باید توسط متخصص انجام شود. در کلینیک های محلی تصویرگیری التراسوند از نواحی مورد نظر انجام شده و تصاویر به صورت زمان حقیقی توسط پزشک متخصص مشاهده می شود.

دستگاه التراسوند پرتابل

آسیب شناسی از راه دور (Telepathology)
پاتولوژیست ها برای اطلاع از نظر سایر متخصصین مربوطه اسلایدها در اختیار آنها قرار می دهند. در برخی موارد مانند بررسی بیوپسی برخی قسمت های بدن لازم است که نظرات متخصصین به سرعت تبادل شود و همفکری در کوتاه ترین زمان ممکن صورت گیرد. از سیستم پزشکی از راه دور برای برای تبادل تصاویر اسلایدها بین متخصصین پاتولوژی استفاده می شود. دوربین های دیجیتال به میکروسکوپ ها متصل شده و تصاویر با کیفیت بالا از اسلایدها تهیه می شود. این تصاویر به مرکز تخصصی دیگر ارسال می شوند. البته جزئیات بالینی دیگر مربوط به بیمار را می توان همراه آنها جهت اطلاع متخصصین دیگر فرستاد.

با توجه به اینکه امکان حضور پزشکان متخصص مجرب در مکان های فوق الذکر دشوار است، به کار بردن روشی برای بهره مندی از تجربیات و دانش متخصصین در این محل ها لازم است. از طرفی در بسیاری موارد افراد به دلیل مشغله ها یا سایر علل معمولاً پس از چند روز یا چند هفته پس از بروز علائم بیماری به پزشک مراجعه می کنند در نتیجه ممکن است بیماری پیشرفته تر شده و درمان آن سخت تر شود. پس اگر به هر صورت خدمات پزشکی سهل تر در اختیار افراد قرار گیرد می تواند در اجتناب از بروز این معضل موثر باشد. با توجه به این نکات پزشکی از راه دور می تواند کمک مهمی به گسترش بهداشت و سلامت عمومی کند. البته باید توجه داشت که تجهیزات مربوط به سیستم پزشکی از راه دور گران بوده و در برخی موارد استفاده از آن مقرون به صرفه نیست. البته پیشرفت های بیشتر در تکنولوژی باعث ارزان تر و متداول تر شدن دسترسی به امکانات پزشکی از راه دور خواهد شد.

وقتی پزشک معالج شما از طریق ارسال یک e-mail ساده در مورد وضعیت بیماری شما با یکی از همکارانش در قاره ای دیگر مشورت می کند، در واقع بخشی از یک سیستم تله مدیسین را بکار برده است. رشد تقاضا برای جراحی های پیچیده و با حداقل آسیب، شاخه جدیدی از تحقیقات را بر ای استفاده از فناوری اطلاعات بر مبنای کامپیوتر به عنوان یک پل ارتباطی بین ابزارهای مورد استفاده توسط جراح و دستگاههای عمل کننده ایجاد کرده است . استفاده از کامپیوترها همراه با وسایل کمک جراحی پیشرفته، روند جراحی را در اطاق های عمل قرن بیست و یکم با تغییرات اساسی روبرو ساخته است سیستم های جراحی کامپیوتری یکپارچه ( CIS ) امکان انجام عمل های جراحی با دقت بیشتر و آسیب کمتر نسبت به عمل های معمولی را فراهم آورده و در عین حال همه اطلاعات مناسب از وضعیت بیمار را به طور هوشمندانه و منطقی، پیگیری و ثبت می کند . این اطلاعات همراه با پیگیری منطقی خروجی بیمار، امکان تخمین کمی خروجی بیمار و پیشرفت درمان را میسر می کند . این کمیت را می توان با ” مدیریت کیفیت جامع ” در ساخت و تولید مشابه دانست. تاکید اصلی بر استفاده از ربات کمک جراح در جراحی، افزایش قا بلیت های جراح و بازده جراحی است . این گونه سیستم ها که در واقع به صورت ماستر اسلیو وتحت فرمان و کنترل خود جراح عمل می کنند، امروزه تحت عنوان تله سرجری یا جراحی با قرار گرفتن درکنسول جراحی و با استفاده از ابزار فرمان دهنده به ربات و با نگاه در محیط مجازی فرآیند عمل جراحی را به ربات فرمان داده و ربات این اعمال را در محل بدن بیمار و در محیط واقعی با ویژگی هایی از قبیل دقت و عدم لرزش و خستگی اجرا می کند.

۴- جراحی از راه دور:
روش برای انجام جراحی های پزشکی بدون تماس مستقیم پزشک با بیمار در طول عمل می باشد که با دادن کنترل ابزارهای طراحی رباتیک به پزشکان عملی شده است. پزشک می تواند عمل را تقریبا در هر مسافتی انجام دهد در حالیکه بیمار توسط ابزارهای جراحی رباتیک با کنترل از راه دور تحت جراحی قرار می گیرد. چیزی که پزشک را قادر به کنترل جراحی می کند یک Link اینترنتی قوی است که برای برقراری ارتباط بین پزشک و وسایل جراحی، مانیتورها و همچنین ارتباط با پزشکان با تجربه مورد استفاده قرار می گیرد. بیمار تحت عمل با ابزارهای رباتیک تنها رها نمی گردد بلکه یک دستیار پزشک در محل عمل حضور دارد تا مشکلاتی را که ممکن است پزشک در اثر تاخیرهای جزئی در ارسال اینترنتی دریافت نکند، مشاهده کند.

۴-۱- محاسن جراحی از راه دور
جراحی از راه دور با کمک کامپیوتر صورت می گیرد، بنابراین با توجه به این موضوع نقاط قوت کامپیوتر را می توان با تجربیات انسانی تلفیق نمود. در یک جراحی خاص بازوی رباتیک می تواند اثر لرزش طبیعی دست جراح را کم کرده و چالاکی جراح را بالا ببرد. همچنین می توان ورودی های اعمال شده توسط جراح را با کامپیوتر آنالیز نمود و پس از پالایش دستورات، آنها را به بازوی رباتیک اعمال کرد. می توان با کمک میکروسکوپ و کامپیوتر دامنه حرکات جراح را به حرکات با مقیاس کوچکتر تبدیل کرد و در نتیجه می توان کارهای ظریف تری را که در حالت معمول امکان اجرای آنها توسط عامل انسانی وجود ندارد با استفاده از بازوهای رباتیکی ریز انجام داد. در این حالت در حین جراحی به بدن بیمار آسیب کمتری وارد می شود و بهبودی او سریع تر اتفاق می افتد.

۴-۲- تاریخچه جراحی از راه دور
اولین امدادرسانی به کوهنوردان از طریق پزشکی از راه دور، در سال ۱۹۹۶م. و سپس تجهیز نمودن آنها در سال ۱۹۹۸م. با ابزارهایی که دمای بدن، نبض و سطح اکسیژن خون کوهنوردان را اندازه می گرفتند (back-bio)، انجام شد. از آن پس، تحولات وسیعی در کاربرد پزشکی از راه دور، در سراسر جهان آغاز گردید؛ به طوری که از مشاورهای ساده پزشکی به کمک تلفن و ایمیل گرفته تا ارسال عکس های رادیولوژی، ام آر آی، سی تی اسکن، نتایج آزمایشگاهی و حتی انجام جراحی از راه دور را شامل می شود.
در سال ۱۹۸۸ از طریق برش های کوچک ایجاد شده بر روی بدن دوربین کوچکی وارد بدن شده و جراحی تهاجمی کوچکی انجام شد. در سال ۱۹۹۶ جراحی رباتیک کامپیوتری انجام شد. در سال ۲۰۰۰ ، FDA (اداره دارو و غذای آمریکا) امکان استفاده از سیستم روباتیک را در اتاق عمل تصویب کرد.
در سال ۲۰۰۱ پزشکی در نیویورک آمریکا کیسه صفرای یک بیمار ۶۸ ساله را در استراسبورگ فرانسه عمل کرد. این کار با هدایت از راه دور یک بازوی رباتیک انجام شد. دوره نقاهت بیمار فقط ۲ روز بود در حالی که در عمل جراحی باز کیسه صفرا دوره نقاهت بیشتر از ۶ روز طول می کشد. در این جراحی دو تیم پزشکی درگیر بودند (در نیویورک و در استراسبورگ) که با ویدئو و خط فیبر نوری سرعت بالا با هم در ارتباط بودند. این دو تیم ۸۷۰۰ مایل فاصله داشتند. تاخیر زمانی تصاویر دریافت شده از طرفین بر روی صفحه مونیتور نشان داده می شد و میزان آن کمتر از ۲۰۰ میلی ثانیه بود.
4-۳- اولین جراحی از راه دورفرااقیانوسی در جهان:
برای اولین بار عمل جراحی از راه در۷سپتامبر۲۰۰۱ دور با کمک ربات، بر روی یک پیر زن ۶۸ ساله انجام گرفت. در این عمل جراحی ۴۰۰۰ مایل (۷۰۰۰ کیلومتر) فاصله بین تیم جراحی نیویورک و بیماربستری در بیمارستانCIVIL در شرق فرانسه وجود داشت که باخط فیبر نوری پرسرعت طی می شد.. پزشک مستقر در نیویورک و سایل جراحی نهاده شده در اتاق عمل توسط ربات را دستکاری می کرد این عمل با استفاده از سیستم جراحی رباتیک لاپاروسکوپی Zeus انجام پذیرفت و کسیه ی صفرای این خانم برداشته شد. این عمل تنها ۵۴ دقیقه به طول انجامید و این خانم ۶۸ ساله دو روز بعد از عمل روانه خا نه شد و بعد از یک هفته فعالیت عادی خود را از سرگرفت. ربات مورد استفاده در این جراحی طوری طراحی شده بود که عمل را با حداقل تهاجم ممکن انجام دهد. جراحی با استفاده از تصاویری که توسط یک دوربین گرفته می شد و جراح آن را در یک صفحه نمایش می دید، با استفاده از یک Joy stick، بازوی ربات ها را کنترل می کرد و عمل را انجام می داد. تاخیر قابل قبول برای انتقال اطلاعات کدنیگ تصویر در چنین عملیاتی msec 330 است که در سیستم مورد بحث با استفاده از تکنولوژی ATM و RAD’S ACE-2002 و نیز NTV (Network Termination Unit)قادر به کاهش تاخیر تا ۱۱۵ میلی ثانیه شد.

شکل ۱۴- اولین جراحی از راه دور در جهان
این روش نه تنها یک حس جراحی واقعی را در جراح القاء می کند بلکه به جراح اجازه می دهد که طبق متدها و رویه های همیشگی و معمول خود عمل کند جراح نیاز ندارد چیز جدیدی یاد بگیرد حرکات دست سریع و دقیق هستند. قابل رؤیت بودن حرکت تجهیزات جراحی و فیدبک نیرو که از طرف بافت به تجهیزات وارد می شود با مقیاس بندی دقیقا به دست جراح منتقل می شود و سبب می شود که microsurgery حتی از حالتی که جراح در کنار بیمار است آسانتر شود. سیستم از دوربینهای رنگی برای تصویربرداری و صدابرداری استریو از محلهای جراحی استفاده می کنند. و جراحی که در راه دور قرار دارد این تصاویر را از طریق عینکهای مخصوص می بیند و جراح یک جفت manipulator کنترل شده از راه دور که قابلیت بازتاب نیرو را دارند در دست می گیرد که در انتهای مسیر به یک جفت effector کنترلی در محل جراحی متصلند فیدبک تصویر، صدا و نیرو که از End – Effector ها به جراح منتقل می شوند حس حضور در محل را در او القاء می کند. Manipulator جراح از دو قسمت تشکیل شده است قسمت اول آن قسمت حرکت دهنده کلی آن است که خارج بدن قرار دارد این قسمت مسئول حرکت میلی ربات است که قسمت دوم ربات کنترل شونده است. دومین بخش Slaveها میلی ربات است که وارد بدن بیمار می شوند. متعاقبا باید خیلی کوچک باشد و در عین حال توانایی یک محدوده وسیع حرکتی و نیروهای نسبتا بزرگ را داشته باشد. برای برآورده کردن این نیازها یک مچ ۲ درجه آزادی استفاده می شود که توانایی چرخش دور محور خودش و حرکت در جهات دیگر را دارد.
4-۴- کاربرد جراحی از راه دور در عمل قلب :
جراحی از راه دور نتیجه تطابق چند تکنولوژی مثل اینترنت، فیبرهای نوری و ارسال سیگنال می باشد از رکورداران این جراحی می توان پرفسور هرمزمهمنش پزشک ایرانی مقیم آلمان را نام برد.
• روش جراحی باز) Open Surgery) :
در این روش قفسه سینه شکافته می شود و عمل جراحی مستقیما روی قلب بیمار صورت می گیرد. از معایب این روش این است که ممکنست موجب گرفتگی رگهای قلب گردد و اکسیژن کافی به قلب نرسیده و مشکلات بزرگی ایجاد گردد.
• روش Endoscopic Surgery (جراحی اندوسکوپیک ):
در این روش instrument های باریک و بلندی از طریق سوراخهای کوچکی وارد بدن می شود و تصویری ارسال می کند که جراحی روی صفحه دو بعدی آن را می بیند. از معایب این روش یکی اینست که طراح باید تمام مدت به صفحه نگاه کند و جراحی کند واین فشار زیادی به جراح وارد می کند و دیگر اینکه بلند بودن instrument ها دقت را کم کرده و حتی لرزش خفیف و ضربان دست جراحی را به صورت تقویت شده به بخش انتهایی منتقل می کند. از این رو پس از ۱۵-۱۰ سال با میلیارد ها دلار سرمایه گذاری این روش تنها توانست در جراحی هایی با دفت پایین (مثل کیپ کردن کیسه صفری که یک عمل استاندارد است ) جا باز کند و نه درجراحی های دقیق مثل قلب.

• روش Robotic :
ایده استفاده از روباتها برای کمک به جراح جدید نمی باشد .در ۱۹۸۸ ، minimally invasive surgery(MIS)با استفاده از دوربین های کوچکی که از طریق سوراخهای کوچک وارد شدند انجام شد. در ۱۱ جولای ۲۰۰۰ FDA استفاده از اولین سیستم روباتیک یعنی سیستم جراحی da Vinci در اتاقهای جراحی را تایید کرد. و از ان زمان سیستم های روباتیک دیگر هم چون Zeus وAESOP توسعه یافتند.
instrument ها از شکاف کوچکی (۵/.-۱ سانتی متر) بین دنده ها وارد قفسه سینه می شوند ابتدا از یک سوراخ چند میلیمتری وسیله ای وارد می شود تا CO2 را خارج کند و شش کنار زده شود و سپس از سوراخهای دیگری سه instrument وارد قفسه سینه می شوند که دو تا در حکم دستهای جراحی هستند و یکی در حکم دوربینی که تصاویر را به واحد خارجی منتقل می کند آنچه در این روش استفاده می شود Telemanipulator است بدین معنی که حرکت دست جراح توسط یک سیستم کامپیوتری تبدیل به سیگنال دیجیتال شده وبه سر دیگر instrument فرستاده می شود و در انجا طبق سیگنال ارسالی حرکات ظریفی بازسازی می شود و تفاوت با روش اندسکوپ در این است که حرکت از سرابزارر تولید نمی شود بلکه حرکت در نوک instrument که حدود ۸-۶ میلیمتر است تولید می شود و اصلا انتقال حرکت مکانیکی وجود ندارد بلکه سیگنال دیجیتالی از طریق سیستم منتقل می شود. واحد خارجی شبیه یک یونیت است که جراح روی آن می نشیند و پنس هایی را در دست می گیرد که از طریق آن حرکت دست جراح به واحد داخلی منتقل می شود در تمام مدت جراحی از طریق دوربین قلب بیمار را مشاهده می کند و پدال هایی که در قسمت پایین یونیت تعبیه شده اند امکان تنظیم تصویر (کوچک یا بزرگ کردن، دو بعدی یا سه بعدی کردن و تغییر زاویه دید) را فراهم می سازد.
دستگاه پدالی بنام کلاچ دارد که در این شرایط به جراح اجازه می دهد حرکات را متوقف کند و بعد دست خود را به جای مطلوب بیاورد. اگر این کلاچ نباشد این مقدار حرکت به معنای حرکت بسیار شدید instrument درون بدن است. حتی لرزشهای طبیعی دست جراح فیلتر می شود.

شکل ۱۵
دستگاه برای حرکت مقیاس یا scale دارد که مثلا میزان حرکت را به ۸/۱ میزان حرکت دست تقلیل می دهد مثلاچنآنجه حرکت دست جراح ۱۸ سانتی متر باشدمیزان حرکت دستگاه ۱۰ سانتی متر خواهد بود و ابعاد تصویری که جراح می بیند نیز حدودا ۱۵ برابر مقدار واقعی است و اینها همه دقت را بالا می برد. این عمل جراحی می تواند خارج از اتاق عمل یا خارج از بیمارستان و یا حتی در شهری دیگر انجام شود. با این روش می توان از متخصصین در یک گوشه دنیا برای جراحی بیماری در جای دیگر بهره برد که در تاریخ پزشکی بی سابقه بوده است. البته مرزهای محدود کننده ای برای جراحی از راه دور وجود دارد مثل تداخل سیگنالهای فرستاده شده ولی خط با سیگنالهای تحت استفاده مردمی که در حال download کردن یک فایل یا آهنگ هستند. همچنین در ارسال تصاویر برای پزشکان مشکلاتی وجود دارد.

مزایای روش Robotic :
• دوران طولانی نقاهت پس از عمل جراحی استاندارد را کاهش می دهد . در نتیجه دردهای بعد از جراحی و نیز زمان لازم برای بستری بیمار در بیمارستان و هزینه های مربوطه نیز کاهش می یابد.
• در اجرای های استاندارد لازم است استخوان جناغ شکسته شده و قفسه سینه باز شود که این خود، دردهای شدید شانه وکمر را در پی دارد در حالیکه در این روش تنها زخمی مربوط به شکاف ۵/. تا ۱ سانتیمتر و یک سوراخ ۱ تا ۲ میلیمتر در ناحیه کمر بیمار است که زود بهبود می یابد.
• جراحان خبره که قابلیتهای منحصر به فرد دارند،در مکان های بیشتری در دسترس خواهند بود .

معایب روش Robotic:
• هر چه فاصله بین پزشک و بیمار زیاد شود سرعت ارتباط با تجهیزات و مانیتورها کمتر می شود. با توجه به شرایط پزشکان ممکن است درگیر یک تاخیر بیست وپنج ثانیه ای روی مانیتورها شوند. این ثا نیه ها ممکنست برای بیمار حکم مرگ یا زندگی داشته باشند. این تاخیرها زمانی اتفاق می افتند که فاصله پزشک وبیمار بیش از ۹۰ مایل باشد. نیاز به بهبود زمان تاخیر بین وقتی که جراح حرکت چاقو را میبیند تا وقتی که واقعا برش را انجام می دهد.این زمان باید کمتر از یک پنجم ثانیه باشد وگرنه احتمال برش محل اشتباه وجوددارد.
در حال حاضر ماکزیمم فاصله ای که روبات می تواند عمل کند حدود ۳۰۰ کیلو متر است (با سیم) یا ۳۵ کیلومتر (با ارتباط بی سیم).
• مانع اصلی برای جراحی از راه دور این است که یک تکنولوژی نوین بوده و همه بیماران دوست ندارند تحت چنین عملی قرار بگیرند.
• روباتها بسیار گران هستند.
• پزشک دستیار ندارد.
• مسأله دیگر عدم وجود فیدبک حسی است در جراحی معمولا مثلا هنگام کشیدن نخ از روی فشاری که به دست وارد می شود درک می کنیم که نخ را چقدر کشیده است ولی در اینجا دیگر آن دیگر فیدبک وجود ندارد و باید از روی مقدار تغییر شکل بافت در تصویر این درک را به دست اورد. به هر حال یادگرفتن این کار تمرین وجرئت می خواهد و البته فشار زیادی به جراح وارد می شود.
پزشکانی که جراحی از راه دور را انجام می دهند نمی توانند دید محیط و یا حسی از آنجه اطراف بیمار اتفاق می افتد داشته باشند زیرا آنجه برای پزشک قابل دریافت است تصاویر ویدئویی است .

شکل۱۶

۴-۴- نمونه هایی از روبات های جراح:
1- ZeusT یک سیستم master-slave است که از سه بازوی روباتیکی استفاده می کند دو تا برای انتقال و کار با ابزار جراحی و دیگری یک اندوسکوپ کنترل شونده با صدا یا پا است. مدلهای جدید ZeusT 5 درجه ازادی دارند. تکنولوژی اندوسکوپ، AESOP (Automated Endoscope System for Optimal Positioning) نامیده می شود. AESOP نه تنها به حفظ یک تصویر پایدار از منطقه جراحی کمک میکند بلکه نیاز به کمک جراح را نیز از بین می برد. AESOP بسیار انعطاف پذیر و با ۶ درجه ازادی است. جراح ZeusT را با استفاده ازjoystick هایی که در هر دست دارد و با نگاه کردن به صفحه تلویزیون کنترل می کند. برای اطمینان از این که حرکات دست جراح به درستی به وسیله ZeusT تفسیر شوند ، joystick ها form-fitted هستند،. جراح می تواند تصویر رابه صورت ۲ یا ۳ بعدی ببیند.

شکل۱۷- ربات ZeusT
2- روبات da Vinci سه بازو دارد. یکی از بازوها یک جفت دوربین مینیاتوری دارد که تولید یک تصویر سه بعدی از داخل بدن بیمار می کنند که جراح این تصویر را رو ی مانیتور می بیند و دو بازوی دیگر که جراحی را از طریق برش های کوچک با عرض فقط ۸ میلی متر انجام می دهند.

شکل ۱۸ – جراحان در حال کار با سیستم da Vinci

شکل ۱۹- سیستم da Vinci
سیستم جراحی da Vinci ( شکل ۹) کاملا شبیه به مدل ZeusT است ولی عملکرد تشخیص صدا AESOP را ندارد. Da Vinci با ۶ در جه ازادی قابلیت انطاف بیشتری نسبت به ZeusT دارد. Da Vinci یک تصویر سه بعدی از ناحیه را فراهم میکند. ( شکل۱۰)

شکل ۲۰

شکل۲۱

۳- Institute of Robotics and Mechatronics : دستگاه ساخته شده توسط این موسسه متشکل از یک teleoperator و یک کنسولoperator می باشد. تله اپراتور از دو روبات Aesop ساخت ( Computer Motion Inc.) تشکیل شده است. یکی از روباتها یک وسیله جراحی را حمل می کند که مجهز به یک سنسور مینیاتوری نیرو/گشتاور می باشد و دیگری می تواند لاپاروسکوپ را انجام دهد. در کنسول اپراتور ، ویدیو استریو و نیروی اندازه گیری شده هر دو نشان داده می شوند. پس کاربر نه تنها می بیند، بلکه انچه انجام می شود را حس نیز می کند. یک فانتوم ساخت ( Sensible Technologies Inc) به عنوان نمایشگر نیرو استفاده می شود و اگر هیچ وسیله ورودی لامسه ای موجود نباشد اطلاعات نیرو می تواند به صورت دیداری نمایش داده شود.(شکل ۲۵)

شکل۲۲

شکل ۲۳ شکل ۲۴
شکل ۲۵

۴- UCB/UCSF laparoscopic telesurgical workstation:
در این مدل manipulator پیرو(slave) از دو قسمت تشکیل شده است( شکل ۱۴) قسمت اول وظیفه تعیین محل کلی را برعهده دارد و خارج از بدن قرار می گیرد و برای تعیین موقعیت میلی روبات به کار می رود.میلی روبات قسمت دوم manipulators است قسمت اول ۴ در جه ازادی دارد.و از انجا که خارج بدن قرار دارد هیچ کونه محدودیت سایزی ندارد.سه مفصل خطی که به پایه و بدنه روبات متصل هستند موقعیت یک انتهای یک اتصال ۴ میله ای را کنترل می کنند.میلی روبات به انتهای دیگر این اتصال ۴ قطعه ای وصل است.هر ۴ actuators که در مرحله تعیین موقعیت کلی نقش دارند سرووموتور DC هستند.میلی روبات داخل بدن بیمار قرار می گیرد باید کوچک باشد و در عین حال بتواند ازادی حرکت داشته باشد و نیروی قابل توجهی را اعمال کند. ۲ در جه ازادی دارد و یک Gripper در سر ان وجود دارد (شکل ۲۶). قطر ان ۱۵ mm است.و طول ان از مج تا Gripper، ۵ cm است.

شکل ۲۶
در شکل ۱۵نحوه استفاده از سیستم در اتاق عمل نشان داده شده است. دو بازوی روباتیکی دو طرف تخت جراحی روبروی هم قرار می گیرند و در شکل ۲۷ سمت راست یک تصویر از میلی روبات که در حال گره زدن است را نشان می دهد.

شکل۲۷
Master workstation( شکل ۲۸) از یک جفت واسطه لامسه ای ۶ درجه ازادی تشکیل شده است که هر یک ییکی از بازوهای رباتیکی را کنترل می کنند.واسطه های لامسه ای تجاری
(Phantom v1.5, Sensible Technologies Inc., Cambridge, MA) به نحوی طراحی شده اند که از نظر سینماتیکی مشابه ساختار بازوهای روباتیکی باشند.

شکل ۲۸
بیمارستان مجازی
فنلاند در آغاز دهه نود با مشکل ناتوانی سیستم خدمات بهداشتی دولتی واز طرف دیگر افزایش روزافزون جمعیت کهنسال روبرو شد و کارشناسان را بر آن دا شت که راهی برای بیرون رفتن از بحران احتمالی بیابند. در پاییز ۱۹۹۸، یک شرکت کوچک فنلاندی تصمیم به ایجاد یک مرکز خدمات مشاوره پزشکی
و درمانی گرفت تا بیماران بتوانند با پزشکان ماهر در سرتاسر جهان ارتباط برقرار کنند.
شبکه بیمارستان، تنها برای کسانی که ثبت نام کرده و حق عضویت پرداخته اند به طورمستمر قابل دسترسی است. پس از ثبت نام، بیماران قادرند از مشاوره های پزشکی بهره مند شوند. به اعضا پس از ثبت نام یک کارت اطلاعات که آنان را به عنوان یک عضو بیارستان معرفی می کند، داده میشود. به دلیل مسائل امنیتی، نتیجه مشاوره از طریق پست الکترونیکی ارسال نمیشود. و این کار از طریق تلفن انجام می‎شود. اعضاء هزینه ها را با استفاده از سیستم بانکی اسکاندیناوی یا از طریق کارت های اعتباری پرداخت میکنند.
از خدمات این بیمارستان، امکان دسترسی به پایگاه اطلاعات دارو، گفتگوی اینترنتی و امکان دریافت و ذخیره اطلاعات و اضافه کردن اطلاعات به شبکه است. از اطلاعات بیماران بوسیله پروتکل SSL که شیوه ای امن برای انتقال اطلاعات، متن، تصویر، فیلم و صداست محافظت میشود. کل سیستم نیز دارای لایه های مخفی و محافظتی بسیار سری است که شبکه را از نفوذ، نفوذ دیگران حفظ می‎کند. نگرانی هایی در مورد استفاده از خدمات کلینیکی online وجود دارد، مثلا ممکن است بیماران برای دریافت نسخه های جعلی وانمود به بیماری کنند. بنابراین قرار بر این شد که بر پایه مشاوره اینترنتی، داروهایی مانند قرص خواب، آرام بخش ها و یا آنتی بیوتیک ها قوی تجویز نشود. تحقیقات نشان داده است که با وجود تمام تد ابیر اتخاذ شده، نیمی از مراجعین به بیمارستان واقعا بیمار نبوده‎اند.

اولین بیمارستان الکترونیکی ایران
طرح تحقیقاتی اولین بیمارستان الکترونیکی کشور در بیست و نهم، بهمن ماه ۱۳۸۰ توسط مهندسان شرکت اریش نرم افزار رایانه و سرپرستی دکتر مجدی، در بیمارستان آموزشی امام حسین شاهرود به بهره برداری رسید.
این طرح با صرف ۸۸۰ میلیون ریال و در مدت ۲ سال اجرا شد و اکنون در کلیه بخشهای این بیمارستان به صورت شبانه روزی فعال است.
ایجاد تحول اساسی در مدیریت بیمارستان و مدیریت علمی بر مبنای آمار و اطلاعات، افزایش سرعت و دقت در ارائه خدمات، بهبود اقتصاد درمان و ارائه کمی و کیفی پژوهشهای پزشکی از اهداف این طرح است. امکان ایجاد پرونده الکترونیکی برای درمان از راه دور بیماران توسط پزشکان داخلی و خارجی از دیگر ویژگی های این طرح است.
سخت افزار این طرح شامل ۳۶ ایستگاه کاری با ۲۵۰۰ متر کابل کشی در مجموعه ۲۵۵۰۰ متر مربعی ساختمان بیمارستان و طراحی سرعت ۱۰۰مگابایت در ثانیه و نصب سروها در مرکز کامپیوتر و مرکز اطلاع رسانی بیمارستان می‎باشد. نرم افزار اجرا شده در محیط ویندوز و منطبق بر استاندارد بین المللی است و قابلیت ارائه خدمات در همه بخش های کلینیکی، آزمایشگاه، رادیولوژی، اتاقهای عمل، اورژانس، اداری، مدارک پزشکی، داروخانه ها و انبارها دارد.
این سیستم دارای ۴۶ دستگاه کامپیوتر، ۱۱ دستگاه پرینتر از انواع مختلف، ویدئو میکروسکوپ، دوربینهای دیجیتالی مربوط به اسکنر رادیولوژی میباشد. مراحل انجام کار شامل ۴ فاز میباشد.
• مراحل پذیرش بیمار تا ترخیص
• پاراکلینیک ها شامل داروخانه و اطلاعات دارویی، آزمایشگاهها و بخشها، رادیولوژی و تصویر برداری
• در بخشهای شامل شرح حال بیمار، محاسبات مالی، پرونده ها. انبارهای دارویی و …
• طرح Management Support که شامل آمارهای مدیریتی، امور اداری، انبارهای مصرفی و اموال و گردش کاری است.
و مرحله آخر طرح نیز بخش تحقیق و توسعه Telemedicine میباشد.
اطلاعات این سیستم به صورت فارسی و با توجه به سیستم کدینگ اطلاعات قابلیت تبدیل به دیگر زبانها را نیز دارد.
براساس این طرح و طی قراردادی با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در هر یک از استانهای کشور،یک بیمارستان به صورت نمونه به این سیستم مجهز خواهد شد و پرسنل آن بیمارستان آموزش های لازم را خواهند دید. در حال حاضر بیمارستانهای ولی عصر (عج) زنجان و بیمارستان بقیه ا…(ع) تهران در حال پیاده سازی این طرح هستند و همچنین در بیمارستان امام رضا در مشهد نیز طرح شبکه کامل بیمارستان جهت اجرای کامل این سیستم در دست انجام است. در استانهای آذربایجان غربی و یزد نیز کار آموزش این پروژه انجام شده است.
انتظار میرود بیمارستانهای مجهز به این سیستم به زودی از طریق شبکه وزارت بهداشت و درمان به یکدیگر متصل شده و امکان تبادل اطلاعات در سطح کشور فراهم گردد.

پروژه پزشکی از راه دور سازمان ملل متحد:
سازمان ملل متحد از Telemedicine برای پایش وضعیت سربازان حافظ صلح استفاده می کند. هرچند سربازان پیش از اعزام، معاینه پزشکی و واکسینه می شوند، در معرض بیماری های بومی مناطق و یا حوادث هستند. زیر ساخت های ارتباط از راه دور در مناطق هدف توسعه یافته اند و در نتیجه، سربازان می توانند از طریق تلفن، فاکس، پست الکترونیکی و یا تله کنفرانس با مراکز درمانی ارتباط داشته باشند. محدوده خدمات شامل مشاوره پزشکی، تشخیص های پزشکی و دندانپزشکی، نتایج ECG، ENT و آزمایشگاهی، اولتراسوند و تصاویر رادیولوژی است. مشاوره به صورت اولیه برای بیماری های قلبی – عروقی و بیماران اورژانسی تمرکز خواهد داشت و سپس برای تخصص های جراحی اعصاب، ارتوپدی، بیماری های پوستی و دیگر بیماری ها گسترش خواهد یافت.
تصاویر ۲۹ و۳۰ به ترتیب محدوده خدمات و سطح بندی آنها را در سازمان ملل متحد نشان می دهند.

شکل۲۹- محدوده خدمات پزشکی از راه دور در سازمان ملل متحد
شکل۳۰- سطح بندی خدمات پزشکی از راه دور در سازمان ملل متحد

نمونه هایی از تجهیزات موجود در Telemedicine:
1- سیستم American TeleCare® Telehealth با استفاده از خطوط تلفن معمولی یک ایستگاه Provider را به هر تعداد ایستگاه ویدیوئی بیمار متصل می کند. یک اکتیواسیون ساده تک کلیده ارتباط بین بیماران و Provider مرکز بهداشت را باقابلیت های ارتباط دو طرفه ، real-time از طریق مانیتور ویدئو ، دوربین ،میکروفون و اسپیکر فراهم می کند. ارتباط دو طرفه صوتی و تصویری به همراه ملحقات پزشکی یک تصویر real-time از وضعیت سلامتی بیمار فراهم می کند. دیتاهای بیمار به صورت دائمی در Provider نگهداری می شوند.
وسایل دیگری که این دستگاه می تواند مجهزبه انها شود:
• American TeleCare Care Tone® Telephonic Stethoscope (standard)
• Blood Pressure and Pulse Meter (standard)
• Glucose Meter (optional)
• Pulse Oximeter (optional)
• Digital Scale (optional)
• PT/INR (optional)
• Digital Thermometer (optional)
مزایا ی این سیستم در یک نگاه:
• سادگی کاربرد
• راحتی نصب: یک خط تلفن انالوگ و یک خروجی الکتریکی زمین شده نیاز دارد.
• حجم کم و ظاهر زیبا

شکل ۳۱- سیستم American TeleCare® Telehealth
محصولات Cybernet Medical Products :
MedStar
یک وسیله کوچک و با قیمت مناسب است که دیتاهای حیاتی را جمع اوری ، ذخیره وارسال می کند . Accessories به کانکتورهای رنگی وصل می شوندو کل یونیت به یک خط تلفن معمولی متصل می گردد . عملکرد ساده تک دکمه ای استفاده ازان را برای بیماران ساده می سازد. شکل ۳۲- MedStar

PALStar
این امکان را به پرسنل بیمارستان میدهد که ازبیماران از راه دور سوالات مورد نظر را بپرسند. برای بیماران امکان پاسخگویی راحت از طریق صفحه های تماسی وجود دارد.تمام اطلاعات از طریق یک خط تلفن معمولی منتقل می شوند. این دستگاه می تواند به تنهایی یا به همراه MedStar به کار برده شود.

شکل ۳۳-PALStar

Web System
وسایل MedStar و plaster به وسیله دیتا بیس پزشکی قدرتمند و با کاربری ساده که بر اساس وب می باشد ساپورت میشوند. در این محیط گزارش ها ، اخطارها و مولفه های انالیز دیتا در دسترس هستند.

 

شکل ۳۴- Web System
3- Vitaphone ساخت المان می تواند وقتی به سینه یک بیمار فشرده می شود دیتاهای مربوط به فعالیت قلب را ثبت کرده و انها را به پزشک ارسال کند. برای اولین بار در جهان امکان ثبت ، ذخیره و ارسال دیجیتالی ecg 3 کاناله از طریق تلفن موبایل و بدون نیاز به کابل یا الکترود های adhesive به وسیله Vitaphone 2300 (Cardio Phone) فراهم شده است.ecg به وسیله ا لکترودهایی در پشت موبایل ثبت می شود.با فشار یک دکمه ثبت ecg اغاز شده و به صورت کاملا اتوماتیک رخ می دهد.ارسال ecg به مرکز سرویس پزشکی Vitaphone نیز به همین صورت است. یک گیرنده GPS که در داخل Vitaphone 2300 قرار گرفته نیز به نعیین موقعیت دقیق بیمار در مواقع ضروری کمک می کند.
* LifeShirt یک بلوز قابل پوشیدن ، توری مانند و سبک است که از سنسورهایی در ان تعبیه شده اند برای جمع اوری و مانیتور پیوسته بیش از ۳۰ شاخص فیزیولوژیکی شامل تنفس و فعالیت فلبی و دیگر پارامترهای فیزیولوژیکی . دیتاها از طریق handset ها برای مانیتورینگ به وسیله پرسنل پزشکی ارسال می گردد.
4- دانشمندان در دانشگاه Bristol یک Cyberjacket را ساخته اند که در حقیقت یک سیستم کامپیوتری قابل پوشیدن می باشد.در ان سه سنسور تعبیه شده است:سنسور دما،ECG و مانیتور اشباع اکسیژن. و در ضمن مجهز به GPS برای تعیین موقعیت نیز می باشد و برای سنس حرکت از شتاب سنج accelerometer استفاده می کند. معماری Cyberjacket به صورت مدولار طراحی شده است.یعنی محققان می توانند به سادگی یک ژاکت را برای ازمایشات خودشان کاستومایز و سفارشی کنند.
این سیستم قابل پوشش دارای یک یونیت پروسسور و یک باس ۹ سیمه که در fabric ژاکت تعبیه شده است.این باس انرژی مورد نیاز سنسورهاو زمین انها و اتصالات و ارتباطات را از طریق سه لینک سریال را فراهم می کند.دو تا از لینک ها درسطوح RS-232 اجرا می شوند و برای وسایل dedicated RS-232 می باشند. هروسیله تجاری موجودی که rs-232 ها رااجرا می کند ( مانند gps) می تواند به یکی از این باس ها متصل گردد. باس سوم در سطح TTL با باود ۴۸۰۰ اجرامی شود و وسایل مختلف مانند سنسورهای پزشکی می توانند به ان متصل شوند.در ضمن bitsy می تواند تولید فیدبک صوتی استریو کند که می تواند برای فیدبک دادن به شخص پوشنده لباس به کاررود. اگر پزشک از راه دور بخواهد با بیمار تماس پیدا کند می تواند این کار را از طریق یک میکروفون-بلندگو یی که در داخل garment نصب شده است انجام دهد.موقعیت بیمار در صورت لزوم می تواند سریع و ئقیق به وسیله GPS پیدا شود. این لباس باید راحت و ارگونومیک باشد .

نتیجه گیری:
در دهه اخیر پیشرفت های زیادی در توسعه فناوری پزشکی از راه دور به عنوان روشی برای مراقبت های پزشکی از راه دور که به وسیله ارتباطات رسانه ای مدرن دیجیتال حمایت می شود، انجام شده است. در کشورهای بسیاری سیستم مراقبت های پزشکی بیش از پیش به بیمار نزدیک شده است. خصوصا پزشکی از راه دور در کشورهایی مثل ایران که شبکه حمل و نقل کمتر توسعه یافته است، وجود پراکندگی جمعیت در بعضی از نقاط کشور و مناطق کوهستانی و صعب العبور، عدم دسترسی به مراکز تخصصی پزشکی در بسیاری از نقاط کشور و افزایش جمعیت سالخورده و نیازمند به مراقبت های ویژه پزشکی، کمک زیادی به تشخیص سریع بیماری، اتخاذ تاکتیک های درمانی صحیح، کاهش اتلاف وقت (که دربعضی موارد مانند بیماری های قلبی حیاتی است) و کاهش هزینه های مربوطه (مستقیم و غیرمستقیم) می کند. رشد بی وقفه تکنولوژی و دسترسی همگانی به سیستم های ارتباطی و کامپیوتری، افق های جدیدی را در علم پزشکی گشوده است و غیر ممکن ها را ممکن می سازد.

پیشنهادات:
1- در جهان امروز علیرغم پیشرفت های قابل توجه در پزشکی، هنوز هم بیماری های قلبی از مسائل حائز اهمیت و از علل شایع مرگ ومیر بیماران است. در کشور ما بنابر آماری که از سوی بهشت زهرا منتشر شده است، ۱۸۶۷۴ نفر از ساکنان تهران در سال ۱۳۷۵ بر اثر سکته قلبی جان سپرده اند. بر اساس اظهار نظر پزشکان هنوز هم ECG مفید ترین روش تشخیص بیماری های قلبی است. با توجه به اهمیت این مسأله، امروزه در جوامع پیشرفته توجه روزافزونی به سیستم های الکتروکاردیوگرافی می شود. وظیفه این سیستم ها دریافت سیگنال های قلب بیمار و ارسال آن از طریق خطوط ارتباطی به بیمارستان یا کلینک تخصصی است. این امر موجب کاهش اتلاف وقت و ارزیابی سریع وضعیت بیمار می شود. در این صورت بیمار در موقعیت های مختلف فیزیکی و روانی قادر به ارتباط با پزشک متخصص است. در کشور ایران نیز طراحی و ساخت سیستم ارسال تلفنی سیگنال های قلب با موفقیت انجام شده است. طراح سیستم (جلیل مظلوم)، ارتقاء قابلیت سیستم به توانایی ارسال سایر پارامترهای کلینیکی مهم نظیر فشار خون، صدای قلب و حجم های تنفسی را پیشنهاد می کند.
2- پیشرفت فناوری ارتباطات و برنامه های مراقبت های پزشکی و وسایل پایش فاکتورهای حیاتی به ما نوید افزایش کیفیت مراقبت های پزشکی در خانه را می دهد. با برقراری سیستم مشاوره از راه دور و در دسترس بودن وسایل پایش فاکتورهای حیاتی در نزد بیمار، بیمارستان، کلینک تخصصی و یا پزشک مخصوص خانواده میتوانند بیمارانشان را همیشه و در هر حال تحت مراقبت داشته باشند و در موارد لزوم توصیه و دستورات لازم را ارائه و در صورت نیاز دستور انتقال سریع بیمار به مرکز درمانی مجهز صادر کنند. مراکز درمانی نیز با آگاهی از وضعیت بیمار، می تولنند مقدمات پذیرش بیمار را در جهت اجرای هرچه سریع تر درمان فراهم کنند. پایش بیماران در خانه هایشان یکی از بزرگترین بازارها در دهه آینده ارزیابی می شود.
3- ارتباط بین بیمارستان های تخصصی در شهر های بزرگ جهت مشاوره در زمینه های مختلف پزشکی و مدیریتی کمک بسیار زیادی در بهبود درمان بیمار، کاهش هزینه ها و بار ترافیکی خواهد بود. این ارتباط باعث افزایش سرعت در تشخیص و درمان صحیح تر با تبادل نظر و تشریک مساعی متخصصان پزشکی مربوطه در بیمارستانهاست. همچنین بیمارستان ها می توانند از تمامی شرایط یکدیگر مثل وجود تخصص های پزشکی مورد نیاز موارد اورژانس و یا تعداد تخت های خالی در هر زمان اطلاع پیدا کنند.
3- وجود خط ارتباطی بین بیمارستان و پزشک مخصص مورد نظر، اطلاعات مربوط به وضعیت بیمار در موارد اورژانس سریعا می تواند برای پزشک در منزل یا محل کارش ارسال شود. بسته به تجهیزات موجود، این اطلاعات می تواند مانند ECG، تصاویر رادیولوژی و یا سونوگرافی باشد. در این صورت پزشک می تواند توصیه های لازم را ارائه و در صورت لزوم خود را به بیمارستان برساند.
4- به دلیل عدم وجود بعضی از تخصص ها ویا گران بودن هزینه های درمانی در بسیاری از کشورهای همسایه شمالی با برقراری یک کانال ارتباطی پزشکی می توان زمینه همکاری، تبادل نظر و در صورت لزوم انتقال بیماران را به بیمارستان های فوق تخصصی ایران هدایت نمود. این موضوع خصوصا جهت بیماران نیازمند به جراحی قلب باز و با توجه به وجود متخصصان جراحی قلب بسیار مجرب در ایران، از نظر درآمد بسیار مفید به نظر می رسد.
5- در طول فصل توریسم تعداد افراد ساکن در جزایر توریستی (مثل کیش و قشم) به شدت افزایش پیدا می کند. جهت جوابدهی به تقاضا برای سرویس های پزشکی تخصصی در موارد اورژانس و روزمره برقراری یک ارتباط دائم از مراکز پزشکی این نقاط با بیمارستان های اصلی در سرزمین مادر ضروریست و سبب کاهش خطر و هزینه های ناشی از انتقال بیمار به سرزمین اصلی می شود. این طرح احتمال برقراری ارتباط با مراکز پزشکی سایر کشورها را نیز پیشنهاد می دهد. این موضوع خصوصا برای خارجی ها در فصل توریسم مهم است. چون که آنها می توانند با متخصصان پزشکی که به زبان خود آنها صحبت می کنند، ارتباط برقرار کنند. بعلاوه مسئولان پزشکی محل می توانند تاریخچه بالینی بیمار را از کشور اصلی بیمار کسب کنند. ( از این نظر برقراری شبکه پزشکی از راه دور در شهرهای مهم توریستی ایران مثل اصفهان، شیراز و یزد، جهت آسایش و ایمنی بیشتر توریست ها از نظر جلب توریست، خالی از فایده نخواهد بود.) کاهش چشمگیر زمان برای تشخیص، خود مزیتی بسیار با ارزش خصوصا برای بیماران مبتلا به سکته قلبی است. در این مورد اجرای روش ذرمانی سریع به طور قابل ملاحظه ای شانس زنده ماندن بیمار را افزایش می دهد.
6- برقراری سیستم مشاوره پزشکی از راه دور در دریا با توجه به ارتباطات فراوان دریایی ایران با کشورهای همسایه و وجود کشتی های مسافربری در دریای خزر، با استفاده از ارتباطات ماهواره ای پیشنهاد می شود. همچنین از سیستمی شبیه به روش فوق می توان جهت مشاوره پزشکی در هواپیما نیز در موارد اورژانس سود برد.
7- برقراری شبکه پزشکی از راه دور در مناطق وسیع و با تراکم جمعیتی کم (مثل مناطق شرقی و جنوب شرقی کشور) و نیز در مناطق کوهستانی و صعب العبور به دلیل توسعه بسیار ضعیف شبکه حمل و نقل خصوصا در هنگام حوادث غیر مترقبه، ضروری به نظر میرسد.
8- برقراری شبکه پزشکی از راه دور در رابطه با جانبازان و معلولین در رابطه با مشکلات حمل و نقل این افراد، بسیار مفید به نظر می رسد. در این صورت مراکز درمانی یا پزشکان مربوطه می توانند به طور مداوم آنها را تحت مراقبت داشته باشند و در صورت لزوم توصیه ها و مشاوره های لازم را ارائه دهند.
9- منتامنتنصب سامانه هاى آزمایشگاه سلامت خودکار در سطح کشور گامى بلند در راستاى تحقق رفاه عمومى است به طورى که با پوشش دادن اکثریت آحاد جامعه به خصوص روستانشینان و کاهش هزینه ها و صرفه جویى در زمان، موجب تامین و کنترل سلامت جامعه آمارى شده و علاوه بر آن عامل ارتقاى کیفیت خدمات دولت الکترونیک و افزایش توان رقابتى کشور و بالا بردن سطح استفاده در بین کشورهاى منطقه مى گردد . ICT از تسهیلات ایجاد نقشه جغرافیاى سلامت الکترونیک با استفاده از داده هاى بدست آمده از سیستم هوشمند سامانه آزمایشگاه خودکار این امکان را براى دولت الکترونیک فرآهم مىآ ورد تا کمیت و کیفیت فاکتورهاى گوناگون خونى را مناطق مختلف کشور به طور مستقیم بررسى و ثبت کرده و با ایجاد پرونده هاى پویایى پزشکى، به طور مداوم نقشه ها را بازیابى نماید. این امر موجب مى شود که یک منطقه خاص از نظر سلامت خونى شناسایى شده و نیازهاى دارویى و پزشکى درمانى آن مشخص شود و با انجام هر طرح آزمایشات دورها ی آثار تمهیدات انجام شده بررسى گردد.

منابع و مآخذ
 ماهنامه مهندسی پزشکی شماره ۵۲
 پایان نامه ی کارشناسی ارشد آقای جلیل مظلوم
 Handbook of Medical Instrumentation , By:Khanpour
 سایتهای اینترنتی
-Yadbegir.com
http://www.answers.com/main/ntquery?method=4&dsid=1512&dekey=robotic+surgery&curtab=1512_1
http://www.answers.com/telemedicine
http://www.dlr.de/rm/en/Desktopdefault.aspx/tabid-117/
http://www.atmeda.org/news/definition.html
http://www.amdtelemedicine.com/
http://www.aafp.org/fpm/980100fm/lead.html
http://hms.upenn.edu/technology.html
http://set.praecogito.com/~brudy/
– سایتهای اطلاع رسانی پزشکی در ایران

http://www.teen.hbi.ir/ شبکه اطلاع رسانی بهداشتی جوان
http://www.hbi.ir/ معاونت تحقیقات و فناوری وزارت بهداشت و آموزش پزشکی
www.ibto.ir سازمان انتقال خون
www.irrcs.org جمعیت هلال احمر